Клинический случай применения ивабрадина.

Пациент К. 66 лет.

Госпитализирован в отделение кардиореанимации минуя приемное отделение с диагнозом сердечная астма.

Из анамнеза:

Длительно время (>20 лет) страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД до 230/100 мм. рт. ст.

В 2004 году перенес инсульт в правой гемисфере с полным восстановлением.

Периодически, на фоне умеренной физической нагрузки беспокоит дискомфорт и боли за грудиной проходящие в покое или на фоне приема нитроглицерина.

Около 3х лет назад впервые отметил появление отеков нижних конечностей, самостоятельно принимал мочегонные, неоднократно госпитализировался. Позже наряду с отеками пациента стали беспокоить – увеличение живота в объеме, одышка в покое.

В анамнезе также язвенная болезнь желудка (последняя гастроскопия в 2007 году),  давняя аппендектомия.

За последний год пациент госпитализировался 3 раза, каждый раз с явлениями декомпенсации кровообращения.

Пациент проживает с семьей в нормальных социально-бытовых условиях.

Приверженность пациента к лечению низкая, регулярно никакую терапию не принимает.

Настоящее ухудшение

Наступило, по мнению пациента за 3 недели до госпитализации, когда отметил быстрое нарастание отеков нижних конечностей, слабость, одышку в покое, кашель в ночное время. В связи с нарастанием вышеуказанных жалоб,  был госпитализирован вызванной родственниками бригадой скорой помощи.

При осмотре.

Жалобы.

На слабость, постоянную одышку в покое, невозможность принять горизонтальное положение, приступы удушья в ночное время, постоянное чувство тревоги, выраженные отеки ног, увеличение живота в объеме.

Пациент в сознании контактен, адекватен, ориентирован.

Кожные покровы.

Нормальной окраски, прохладные, сухие. Массивные отеки голеней, стоп, бедер. Асцит.

В легких дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах. Перкутоно, притупление звука в нижних отделах с обеих сторон. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. ЧД- 20 в минуту.

Тоны сердца ритмичны, мягкий систолический шум в первой и второй точке аускультации без проведения в подмышечную впадину и на сосуды шеи соответственно. Акцент 2 тона на аорте. АД – 160/100 мм. РТ.ст., ЧСС – 112 уд/мин.

Живот увеличен в объеме за счет асцита, пальпация не возможна. Перистальтика вялая. Задержка стула 3 суток. Мочеиспускание регулярно, малыми порциями.

Селезенка, почки не пальпировались.

Печень перкуторно +4см.

Диагностическая концепция:

Учитывая клиническую картину, наблюдаемую у пациента на первое место в списке заболеваний следует поставить синдром острой декомпенсации кровообращения, обусловленный длительно не леченной гипертонической болезнью.

Прогноз пациента достаточно благоприятный учитывая следующие признаки – госпитализация с высокими цифрами АД, низкую, коморбидность пациента. Риск 30 дневной летальности по шкале EFFECT составил – 3,4%, годичной летальности 12,9% (значение погранично со следующей группой риска).

Диагноз был сформулирован как:

Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца 3ст, очень высокий риск. НК 2б, Асцит, гидроторакс,  NYHA IV.

Язвенная болезнь желудка ремиссия.

Лечение:
Лазикс – с целью получения положительного диуреза, снижения давления в малом круге кровообращения. 80мг х 1 раз в сутки.

иАПФ – с целью контроля АД, блокады РААС – эналаприл – 10мг х 2 раза в сутки.

Нитроглицерин в/в со скоростью 8 мкг/мин. С целью снижения давления в малом круга кровообращения. Под контролем инвазивной гемодинамики.

Ивабрадин с целью коррекции ЧСС как одного из ведущих факторов риска при синдроме острой декомпенсации ХСН в дозе 5мг х 2 раза в сутки с последующим увеличением дозы до 7,5 мг х 2 раза в сутки со вторых суток.

Фраксипарин с целью профилактики тромбозов.

Исход:

На третьи сутки лечения у пациента наступило относительное улучшение, выражавшееся в значимом уменьшении одышки до 16-17 в минуту, снижении ЧСС до 85 ударов в минуту, нормализации  АД – 140/90мм РТ ст. Достижении положительного диуреза до 3л сутки.

На третьи сутки пациент был переведен в терапевтическое отделение, где лечение ивабрадином было продолжено, к ивабрадину были добавлены бета – блокаторы в средних дозах. Пациент выписан с улучшением на 17 сутки госпитализации, даны рекомендации, в том числе по приему ивабрадина в дозе 7,5 мг 2 раза в сутки.

Ваши ответы будут проанализированы, авторы, приславшие лучшие ответы будут награждены сертификатом Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов.