Демонстрация Microsoft PowerPoint

946 Кб

Скачать

Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова РОСЗДРАВА

Лихорадка неясного генеза

Анна Сергеевна Тюхтина

Лихорадка неясного генеза

характеризует заболевания с длительным (не менее 2-3 недель) подъемом температуры более 38,3°С, если диагноз не был поставлен в течение одной недели интенсивного обследования

Основные причины

• Инфекционные болезни
• Новообразования
• Болезни, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани
• Гранулематозы
• Наследственные болезни и заболевания обмена веществ
• Периодические лихорадки (например, циклическая нейтропения)
• Нарушения терморегуляции
• Психогенные лихорадки

ПАЦИЕНТКА Ч., 52 ЛЕТ ПОСТУПИЛА В КЛИНИКУ 09.08.09 г

Жалобы:

• папулезная сыпь на голенях, бедрах, коже ягодиц
• отеки ног и правой кисти
• выраженная одышка
• нарастающая слабость
• озноб
• лихорадка в течение 3-х недель(до 38-390С)
• кашель, с небольшим количеством скудноотделяемой мокроты
• боль в нижних конечностях, в коленных и голеностопных суставах
• нарушение ходьбы
• нарушение функции тазовых органов

Anamnesis morbi

19.07.2009 - кашель, с небольшим количеством скудноотделяемой мокроты, озноб, повысилась температура тела до 38-39^oС

02.08.2009 - присоединилась боль в нижних конечностях, в коленных и голеностопных суставах

04.08.2009 - появились отеки ног и правой кисти, тогда же присоединилась папулезная сыпь на голенях, бедрах, коже ягодиц

с 05.08.2009 пациентка не ходит самостоятельно, нарушение тазовых функций

Самостоятельно принимала амоксиклав по 100 мг 2 раза в сутки в течение недели без эффекта, затем  арбидол и антигриппин по назначению участкового врача также без эффекта

В связи с прогрессивным ухудшением состояния пациентка по СМП была госпитализирована в 26 терапевтическое отделение 4 ГКБ для обследования и лечения

Осмотр:

• бледные слизистые , бледность и мраморность кожных покровов бедер и голеней
• тоны сердца глухие,  на первой точке аускультации ослабление I тона, шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст, ЧСС 70 в мин.
• печень +4 см из-под края реберной дуги, при пальпации плотноэластическая, безболезненная. Селезенка не увеличена

Общий анализ крови:

За период всей госпитализации сохранялся лейкоцитоз (от 32,0 до 15,9х10⁹/л) со сдвигом влево вплоть до миелоцитов, тромбоцитоз (максимально до 839х10⁹/л)

Отмечалось нарастание нормохромной анемии (от 133 до 93 г/л) и повышение уровня СОЭ (от 7 до 64 мм/ч)

Общий анализ мочи:

в период с 14.08.09 по 24.08.09 г. отмечалась макрогематурия с лейкоцитурией (до 20-30 лейкоцитов в поле зрения)

Биохимическое исследование крови:

отмечено повышение АЛТ с 27,8 до 72.8 ед./л

повышенный уровень щелочной фосфатазы – 275 ед./л

ЭКГ

синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, ЧСС 98 в минуту

ЭХОКГ

полости сердца в пределах нормы, зон гипо- и акинезии не выявленно, клапанный аппарат не изменен; уплотнение аорты, створок аортального клапана

Рентгенография органов грудной клетки и органов брюшной полости

• легочный рисунок без особенностей, корни малоструктурны, четкие; сердце увеличено влево, аорта уплотнена
• свободного газа под куполом диафрагмы, арок и уровней не выявлено

Рентгенография коленных и голеностопных суставов, тазобедренных суставов

• деформирующий остеоартроз;
• коксартроз

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства:

При неоднократном УЗИ органов брюшной полости и почек в среднем сегменте правой почки обнаружено объемное образование повышенной эхогенности, неоднородной структуры с нечеткими контурами, деформирующее контур почки (капсула почки сохранена), размерами 1,5х1,3х1,5, при ЦДК – аваскулярно (ангиомиолипома).

Пациентка консультирована:

Прокальцитониновый тест

от 14.08.2009 - положителен (10нг/мл)

Что свидетельствует о высокой вероятности синдрома СВР, связанного с бактериальным инфекционным осложнением

При посеве на стерильность:

• в крови обнаружен Staphylococcus  aureus, чувствительный к амоксициллину, амоксиклаву,
  пефлоксацину, имипинему;
• в моче (24.08.09) - E. Coli, чувствительная к амикацину, имипинему.
• Посев мочи на стерильность от 03.09.09: роста нет.

Наиболее часто встречающиеся м/о и источники сепсиса:

• Легкие: Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli), Staphylococcus aureus
• Брюшная полость: Enterobacteriaceae, Bacteroides spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp.
• Кожа и мягкие ткани: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae
• Почки: Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), Enterococcus spp.
• Ротоглотка и синусы: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробы (Peptostreptococcus spp.)
• Состояние после спленэктомии: Streptococcus pneumoniae,  Haemophilus Influenzae
• Внутривенный катетер: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,  реже - Enterococcus spp., Candida spp.

Наиболее вероятные источники сепсиса у данной пациентки:

• Кожа (сыпь)
• Легкие (хронический бронхит)
• Внутривенный катетер

Рекомендации выбора антибактериального препарата:

• Возбудитель инфекции должен быть чувствителен к назначаемому препарату
• Необходимо создание эффективной концентрации препарата в очаге инфекции или месте локализации инфекционного, деструктивного или воспалительного процесса
• Избранный режим терапии должен обеспечивать максимальный лечебный эффект при минимальной опасности развития побочных эффектов

Температурная кривая

Рентгенография позвоночника

• распространенный выраженный остеохондроз и деформирующий спондилез в грудном отделе позвоночника
• остеохондроз и деформирующий спондилез в поясничном отделе позвоночника, правосторонний сколиоз I ст.

КТ органов брюшной полости

КТ-картина кист обеих почек, признаки жирового гепатоза, забрюшинная лимфаденопатия, КТ-признаки компрессионных переломов тел Th10-12,  деформирующий спондилез, спондилоартроз.

МРТ грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника:

МРТ данные могут соответствовать картине спондилита, дисцита L1-2 сегментов и возможно – поражение грудных Th7-9 позвонков инфекционно-воспалительного характера. Нельзя исключить арахноидит. Менее вероятна картина вторичного поражения. Дегенеративно-дистрофические изменения. Грыжа межпозвоночного диска С6-7.

Консультация НИИИ и кафедры фтизиопульмонологии ММА
им. Сеченова

Выраженный дегенеративно-деструктивный остеохондроз, спондилез и спондилоартроз грудного и поясничного отделов позвоночника. Компрессионный перелом Th10-11 позвонков.

Температурная кривая

Эффективность лечения:

• С 24.09.2009 у пациентки восстановились тазовые функции
• С 26.09.2009 пациентка может ходить

Диагноз:

Сепсис с отсевами в кости нижнего грудного и верхнего поясничного отделов позвоночника. Стрептопиодермия кожи. Хронический обструктивный бронхит, обострение. ДН II-III. Поверхностный гастрит, бульбит. Хронический колит. Хронический геморрой. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести. Распространенный выраженный остеохондроз позвоночника. Корешковый синдром. Деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвоночного диска С6-7. Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов

28.09.09 пациентка была выписана домой В удовлетворительном состоянии

Вопросы:

• Оцените терапию, назначенную пациентке
• Каковы современные подходы к лечению сепсиса
• Какие микроорганизмы на сегодняшний день являются наиболее частыми причинами развития сепсиса

Ответы на вопросы присылайте на email This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it