Клинический случай сепсиса на фоне опиатной наркомании

Пациентка С., 30 лет, поступила в т/о с жалобами на повышение температуры тела в вечернее время в течение последних 3 дней до 39,5-40,0 С, ознобы, ломоту в мышцах, суставах, одышку при умеренной физической нагрузке, боли в правом плечевом суставе; снижение массы тела, аппетита за последние 2-3 недели. При поступлении в приемном отделении лейкоцитоз до 13 тыс, Hb -115 г/л, сахар крови 8,1 ммоль/л.

Из анамнеза известно, что с 2003 года – опиатная наркоманка. Многократно стационарное лечение в наркологических клиниках. До настоящего времени для введения наркотических вещество использует бедренную вену. Последний прием наркотического вещества за 3 дня до госпитализации. Со слов, в 2003 году – была экстренно оперирована по поводу артерио-венозного свища возникшего после неудачной внутривенной инъекции, осложненного образованием и разрывом аневризмы бедренной артерии справа. Упоминает о септическом состоянии в послеоперационном периоде. Тогда же диагностировали вирусный гепатит С, хронический пиелонефрит, 2-х сторонний сальпингоофорит. Настоящее ухудшение около недели назад, когда наросли симптомы интоксикации, вышеуказанные жалобы.

При осмотре пациентки - состояние средней тяжести, контактна, ориентирована в месте, личности, при разговоре не критична к тяжести своего состояния, эйфорична. Астенического телосложения, пониженного питания. Обращают на себя внимание влажные, бледные с серовато-желтоватым оттенком кожные покровы. Патологические высыпания не обнаружены. Периферические лимфатические узлы без особенностей. При пальпации правого плечевого сустава отмечается болезненность, пассивные и активные движениях в нем сохранены. Визуально область сустава не изменена. Периферических отеков нет. При пальпации магистрального сосудистого пучка левого будра на уровне верхней трети – определяется патологическая пульсация. При аускультации бедренной вены слева – выслушивается двойной шум, аналогичный шуму Виноргадова-Дюрозье. При обследовании органов дыхания выявлено притупление перкуторного звука и усиление голосового дрожания в нижних отделах с обеих сторон, больше справа, также справа аускультативно определялось ослабление везикулярного дыхания, выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧД до 20-22 в минуту. При перкуссии сердца границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. При аускультации определяется тахикардия до 120 ударов в минуту, ослабление I тона на верхушке. Систолический шум дующего характера в области верхушки сердца с проведением в аксиллярную область. Систолический шум в эпигастрии, над мечевидным отростком по левому краю грудины, усиливающийся во время вдоха. Тенденция к гипотонии до 100-110/50 мм рт ст. Так же во время осмотра выявлена гепатоспленомегалия, в дальнейшем подтвержденная УЗИ.

 Рис.1. Внешний области паха пациентки.

В программу обследования были включены клинический анализ крови, б/х анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование крови и мочи с определением микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенографическое исследование органов грудной клетки и правого плечевого сустава, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗДГ сосудов нижних конечностей, консультации врачей специалистов.

В клиническом анализе крови отмечалась анемия легкой степени тяжести усилившаяся в динамике (гемоглобин с 103 снизился до 89 г/л, эритроциты с 3,47 до 2,94х1012), отмечено нарастание СОЭ с 45 до 48, Лейкоцитоз до 15,6х109, лейкоцитарный сдвиг влево. В б/х анализе крови - гипопротеинемия до 62,8 г/л (норма 66,0-88,0 г/л), повышение общего билирубина до 19,8 ммоль/л (норма до 20,5), мочевины до 18,4 ммоль/л (норма 3,0-9,21), креатинина до 140,9 (норма до 97,0 ммоль/л), АСТ до 42,7 Ед/л (норма до 37,0), ЛДГ до 651 Ед/л (норма 223,0-450,0). Положительный анализ крови на HCV-Ag. В общем анализе мочи - протеинурия (0,099), лейкоцитурия до 4-6 в п/зрения, эритроцитурия 2-4 в п/зрения.

В анализе мочи по Нечипоренко Лейкоциты – 38 000, Эритроциты 400, Цилиндры 700.

При 3-х кратном посеве крови получена культура St. Aureus чувствительная к Амикацину и Тиенаму.

Рис.2. Рост культуры St. Aureus на агаре в чашке Петри.

При проведении дуплексного сканирования с цветным картированием вен и артерий нижних конечностей выявлены следующие изменения: расширение глубоких вен слева. Справа в ОБВ пристеночные ЭХО-структуры повышенной плотности (пристеночный тромб, без признаков флотации). В ОБВ и НПВ артерио-венозный кровоток (шунт). Справа послеоперационная окклюзия ПБА. Слева ниже соустья на 3 см ложная аневризма ПБА размером 0,8 Х 0,9 см с пристеночными тромбами. Таким образом у пациентки имеется Окклюзия ПБА, артерио-венозный шунт (ОБА – ОБВ), ложная аневризма ПБА слева.

Рис.3-5. На серии УЗ снимков представлены артерио-венозный шунт, ложная аневризма и пристеночный тромб.

Неоднократно проводилось эхо-кордиографическое исследование сердца. Изменений размеров полостей сердца и толщины стенок миокарда выявлено не было. ФВ 70%. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. Выявлены – пролапс МК 1 ст с регургитацией 1-2 ст, трикуспидальная регургитация 1-2 ст. Незначительный гидроперикард. В динамике вегетации на клапанных структурах так и не были обнаружены.

Пациентка консультирована сосудистым хирургом, потверждено наличие ложной аневризмы ПБА слева с тромбозом, свищ ОБА-ОБВ слева.

На рентгенограмме органов грудной клетки рентгенологические признаки двухсторонней нижнедолевой пневмонии. Увеличение тени сердца влево. На рентгенограмме правого лучевого сустава костно-травматических и костно-патологических изменений не выявлено.

Рис.6-7. Рентгенограмма органов грудной клетки и правого лучевого сустава.

На основании полученных клинико-лабораторно-инструментальных данных выделены ведущие синдромы: синдром системной воспалительной реакции, включающий в себя: гипертермию, тахикардию, одышку, лейкоцитоз, гепатоспленомегалию; синдром очаговых воспалительных уплотнений в нижних отделах легких и характерная аускультативная картина шумов сердца соотвествующая бактериальному эндокардиту.

Диагноз поставлен на основании 1 большого и 3 малых критерий Duke.

Клинический диагноз формулировался следующим образом:

Основное заболевание: Вторичный (на фоне пролапса митрального клапана) острый стафилококковый (St. аureus) эндокардит трикуспидального и митрального клапана, недостаточность трикуспидального и митрального клапана, активность III степени. Сепсис.

Осложнения основного заболевания: Септическая двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях правого и левого легких. ДН Iст. Гепатоспленомегалия. Нормохромная анемия легкой степени тяжести. НК I. Реактивный артрит правого плечевого сустава.

Сопутствующие заболевания: Опиатная наркомания. Хронический вирусный гепатит С. Хронический пиелонефрит, обострение. Состояние после оперативной перевязки ПБА справа. Артериовенозный шунт ОБА-ОБВ, ложная аневризма верхней трети левого бедра. Хронический двусторонний сальпингоофорит.

Обсуждение.

Дифференцировать данное заболевания, особенно при стертой клинике, что часто бывает при подостром и хроническом течении, необходимо с острой ревматической лихорадкой, СКВ (волчаночным эндокардитом Либмана-Сакса), антифосфолипидным синдром, системными васкулитами, лимфопролиферативными заболеваниями (ЛГМ и неходжскинские лимфомы), злокачественными новообразованиями, хроническим пиелонефритом и небактериальным тромботическим эндокардитом.

Лечение включало общемедицинские рекомендации. Выбор препаратов производился с учетом их наличия в аптеке клинической больницы. Проводилась массивная инфузионная дезинтоксикационная терапия через установленный подключичный катетер.

Эмпирически пациентка получала Цефтриаксон 2,0 г 1 раз в/в, так же дополнительно легкую седативную и антипиритическую терапию (Раствор Анальгина 50% -2,0 мл +Димедрола 1,0 мл в/м + Сонопакс 10 мг на ночь).

Однако спустя 3 дня на фоне проводимой а/б терапии отмечен повторный подъем температуры до 39,5 С в ночное время, ознобы, ночные поты. На контрольной Rg-грамме – без отрицательной динамики. Учитывая тяжесть состояния пациентки, сопутствующую наркоманию и полученные микробиологические результаты посева и определения чувствительности микрофлоры произведена смена а/б на комбинацию защищенного аминопенициллина с аминогликозидом (Амоксиклав 1,5 г 3 раза в день в/в + Амикацин 500 мг 2 раза в день в/в). Лечение проводилось под контролем уровня мочевины, креатинина, слуха.

На фоне проводимой а/б терапии симптомы интоксикации, очаговых изменений в легких, гепатоспленомегалия, лейкицитоз и изменения в моче полностью регрессировали. Данные ЭХО-КГ и аускультативная картина шумов сердца остались без динамики.

Через 21 день пациентка с улучшением была выписана домой, под амбулаторное наблюдение терапевта и сосудистого хирурга.

Отдельно следует отметить особенности клинического течения стафилококкового, инфекционного эндокардита. Чаще имеет тяжелое течение с высокой активностью процесса, гектической лихорадкой с профузными потами, с появлением множественных очагов отсева инфекции. Как правило является нозокомиальным (при инфицировании сосудистых катетеров, артериовенозных шунтов и фистул). Часто развивается перфорация клапана с последующей сердечной недостаточностью.

Селезенка пальпируется редко в связи с ее мягкой консистенцией и незначительным увеличением, однако часто наблюдаются септические инфаркты селезенки и ее разрывы. Развитию стафилококкового эндокардита часто предшествуют хирургические вмешательства на сердце, крупных сосудах, гемодиализ, внутривенная катетеризация.

Стафилококковый эндокардит часто развивается у внутривенных наркоманов, характерным является поражение трикуспидального клапана.
Чаще развивается эндокардит левой половины сердца с одинаковой частотой поражения митрального и аортального клапанов.

Геморрагическая сыпь обширна, часто наблюдается некроз и нагноение высыпаний. Типично поражение головного мозга. Эндокардит развивается одинаково часто, как на интактных, так и на поврежденных клапанах.

Ваши ответы будут проанализированы, авторы приславшие лучшие ответы будут награждены сертификатом Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов.

Вопросы: