Демонстрация Microsoft PowerPoint

662 Кб

Скачать

ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА
Кафедра проведевтики детских болезней

Случай клебсиеллезного  сепсиса у мальчика 14 дней с ГБН по АВО, перинатальным поражением ЦНС смешаного генеза.

Выполнила: студентка 434 группы Костомарова Елена
Научный руководитель: Ларина Любовь Евгеньевна

Сепсис новорожденных

– генерализованное ациклическое гнойно -воспалительное инфекционное заболевание, вызванное условно-патогенной  бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности.

• Ранний неонатальный сепсис (в/у инфицирование)
• Поздний неонатальный сепсис (ятрогенное инфицирование)
• Ребенок Артем К. 14 дней, д.р.07.09.2009
• находился в грудном отделении ИДКБ с 21.09.09 по 08.10.09
• Клинический диагноз: сепсис (септикопиемия), абсцесс левой затылочной области и правой стопы, ГБН по АВО, перинатальное поражение ЦНС смешаного генеза.

Анамнез

• Ребёнок от  матери 22 лет с хр.бронхитом, эутиреоидным зобом, ожирением III ст., аднекситом, группа крови О (I), Rh +.
• от 2 беременности (1 беременность – антенатальная гибель плода в 39-40 нед), протекавшей с токсикозом в 1 триместре, гестационным диабетом, отеками, от 2  родов экстренным кесаревым сечением на 37 нед. - внутриутробный отек плода (УЗИ), воды светлые.
• При рождении масса тела = 3730г, длина = 53см, окр.гол. = 36см, окр.гр. =  35см, оценка по шкале Апгар 7/8 б, состояние при рождении средней тяжести за счет угнетения ЦНС.
• Через 1ч переведен в ОРН с явлениями нарастающей ДН (III ст), судорожного синдрома, гипогликемии, с 07.09 по 09.09 находился на ИВЛ (ВВЛ). На 1-2 сут. – отечный синдром.
• На 1 с.ж. установлен пупочный катетер, ребенок получал а/б терапию (цефазолин), проводилась инфузионная терапия и фототерапия.
• Вскармливание искусственное с рождения
• Вакцинация не проводилась
• Группа крови ребенка В (III) Rh +  Kell –
• На 3 с.ж. в связи с наличием систолического шума переведен в кардиологическое отделение ГКБ № 67. По данным обследования: открытое овальное окно, доп.хорда ЛЖ.
• На 3 с.ж. пупочный катетер заменен на бедренный, ребенок получал а/б терапию (амикацин + цефазолин).
• На фоне терапии с 8 с.ж. симптомы инфекционного токсикоза, лихорадка до 38.5. Проведена смена а/б терапии на ванкомицин и метранидозол; лихорадка купировалась, но сохранялись явления токсикоза, нейтрофильный лейкоцитоз со значительным сдвигом влево (метамиелоциты 2.0, п/я 24, с/я 54%).
• На 10 с.ж.  тромбоцитопения.
• 12 с.ж. – желудочное кровотечение (срыгивание с прожилками крови), ребенок переведен па парентеральное питание.
• На 12 и 13 с.ж. –  трансфузия тромбомассы

Б/х крови:

• Анализ крови на стерильность от 17.09 (9 с.ж.) – высевается полирезистентная Klebsiella pneumoniae, чувствительная к меронему.
• На фоне проводимой терапии за период пребывания в кардиологическом отделении состояние с незначительной положительной динамикой в виде улучшения двигательной активности, купирования желтухи.
• 21.09 ребенок переводится в ИДКБ с диагнозом «Генерализованный инфекционно-воспалительный процесс. Тромбоцитопения. Синдром угнетения ЦНС, ГБН по АВО». Состояние ребенка при переводе тяжелое.

При поступлении (21.09 – 14с.ж.):

• Состояние тяжелое, сознание ясное, температура 36.6 °C, активность снижена, крик слабый, аппетит снижен.
• Рост = 53 см, масса = 3272г, окр.гол = 36см, окр.груди = 32см. Отмечается дефицит массы тела.
• Кожные покровы бледно-серого цвета, на коже туловища и конечностей – экхимозы, мелкие гематомы в местах инъекций, петехий нет. Пупочная ранка под геморрагической коркой.
• Отмечается пастозность передней брюшной стенки.
• Видимые слизистые бледные, чистые.
• На коже затылочной области слева и внутренней части тыла правой стопы – гиперемия и инфильтрация кожи (адипонекроз ?). Л/у не увеличены.
• Костно-мышечная система: телосложение правильное, форма головы округлая, БР 2.0×1.0, Мышечный тонус снижен.
• Система органов дыхания: ЧД = 40 в мин, зев чистый розовый, дыхание через нос свободное, голос не изменен, над легкими коробочный перкуторый звук, дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, одышки нет.
• Сердечно-сосудистая система: ЧСС 120 в мин, тоны сердца звучные, ритмичные; негрубый систолический шум, проводящийся на спину. Пульс  на лучевой а. 120 в мин, симметричный, ритмичный, хорошего наполнения.
  Границы сердца:
  • правая - пр.парастернальная линия
  • лев.- 1 см кнаружи от лев.среднеключичной линии
  • верхняя – II м/р
• Органы брюшной полости: форма живота округлая, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. Над областью живота перкуторно тимпанит. Аускультативно перистальтика живая. Живот мягкий, безболезненный, печень+3+З+в/з. Селезёнка+2см.
• Мочеиспускание свободное, дизурии нет, моча светлая.
• Психомоторное развитие: рефлексы новорождённого сохранены, взгляд фиксирует. Менингеальных знаков нет.
• Предварительный диагноз: сепсис, тромбоцитопения. Тяжесть состояния обусловлена инфекционным токсикозом и геморрагическим синдромом.

Исследование системы гемостаза, 23.09

• Заключение: гипофибриногенемия, снижение АТ III, удлинение ТТ (возможно ДВС, фаза потребления).
• Коагулограмма от 22.09: Протромбиновый индекс = 92.8 %
• УЗИ брюшной полости: увеличение размеров селезенки.
• Нейросонография: паталогии не выявлено, головной мозг сформирован правильно.
• Исследование крови на ВИЧ, сифилис, HBs Ag и aHCV – отрицательно.

Посев крови на стерильность

• 23.09 - высев Klebsiella pneumoniae, чувствительная к меронему.
• Посев гноя из абсцессов – то же

ОАК в динамике

Б/х крови в динамике

R-грамма грудной клетки от 24.09 (16 с.ж.)

• Очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Лег. рисунок в медиальных зонах усилен. Куполы диафрагмы четкие, синусы свободные. Тень сердца широко прилежит к диафрагме.
• КТИ = 61%
• Заключение: кардиопатия.

Заключение:

• Учитывая данные анамнеза и обследования (↑ ПКТ, ↑СРБ, ↓фибриногена, лейкоцитоз) ставится диагноз: сепсис (септикопиемия).
• Дифференциальный диагноз:
  • Тяжелый гнойно-воспалительный локализованный процесс
  • Генерализованная вирусная инфекция
  • Генерализованный микоз
  • Гемобластоз (о. лейкоз)
  • Тромбоцитопения новорожденного

Лечение

• Ванкомицин + максипим в/в (21.09 - 29.09.)
• Меронем в/в (29.09. - 08.10.)
• Октагам в/в № 3 (21-23.09) + пентаглобин № 2 (24,25.09) в/в
• Преднезолон (21-23.09)
• Венофер в/в № 2 (07,08.10)
• Флюконазол через рот 5 дней (05-09.10)
• Инфузионная терапия (22.09, 23.09), в т.ч. альбумин
• биопрепараты

Клиническая картина

• За время пребывания ребенка в отделении    Состояние улучшилось, в массе прибавил, активен, кожа приобрела розовую окраску. Обильное гнойное отделяемое из ран сохранялось до 02-03.10.
• 08.10 ребёнок выписывается домой в удовлетворительном состоянии.

Вопросы

• Оцените терапию, назначенную пациенту
• Что следует контролировать на фоне назначения противогрибковых препаратов
• Каковы современные подходы к терапии ДВС-синдрома

Ответы на вопросы присылайте на email Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript