Глубокоуважаемые коллеги

Ниже представлена предварительная версия рекомендаций! Мы НЕ рекомендуем копировать весь текст или его фрагменты. В случае копирования ссылка на первоисточник ОБЯЗАТЕЛЬНА!

Рекомендации РНМОТ и ОССН по диагностике и лечению миокардитов

Рабочая группа по подготовке рекомендаций

Проф. Г.П. Арутюнов, академик РАМН.  А.И.Мартынов, проф. Г.Е. Гендлин, д.м.н. О.М. Моисеева, проф. С.Р. Гиляревский.,  А.И. Чесникова , Н. А. Козиолова.

Экспертный совет по подготовке рекомендаций

• Руководитель экспертного Совета : член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Е.В. Шляхто
• Члены экспертного Совета: Академик РАМН Н.Р. Палеев, акад РАМН Г.И. Сторожаков, акад.РАМН В.С. Моисеев, проф. А.В. Туев , проф. С.А. Бойцов, проф. Ю.А. Карпов, проф В.Ю. Мареев,  проф. В.П. Терентьев проф. Г.К. Киякбаев, проф. Н.А Шостак

Структура рекомендаций

• Введение
• 2 Определение понятия миокардит и причины развития миокардита

–     2.1 Дефиниция миокардита

–     2.2 Современные эпидемиологические данные.

• 3 Этиология миокардитов.

–     3.1 Инфекционно-токсические

• 3.1.1 Вирусные
• 3.1.2 Бактериальные

–     3.2 Токсические

• 3.2.1 При воздействии лекарственных веществ

–     3.3 Аутоиммунные

–     3.4 При других состояниях

• 4 Патогенез развития миокардитов.

–     4.1 Повреждающие механизмы

–     4.2 Гемодинамические нарушения

• 5 Клиническая картина миокардитов.

–     5.1 Продромальный период

–     5.2 Период клинического манифеста

–     5.3 Период восстановления

• 6 Особенности клинических вариантов

–     6.1 Острый миокардит протекающий под маской ОКС.

–     6.2 Острый миокардит протекающий под маской нарушений ритма и проводимости.

–     6.3 Миокардит при дифтерии.

–     6.4 Миокардит при стрептококковой инфекции.

–     6.5 Ревматический миокардит.

–     6.6 Миокардит при аллергическом ангиите.

• 7 Классификация миокардитов.

–     7.1 Далласская классификация.

–     7.2 Клинико-морфологическая (по Lieberman E.B)

–     7.3 Классификация МКБ-10.

–     7.4 Классификация Н.Р.Палеева.

–     7.5 Форма миокардита не предусмотренная классификациями (Миокардит Абрамова-Фидлера).

• 8 Диагностика миокардитов.

–     8.1 Эндомиокардиальная биопсия.

–     8.2 ЭКГ диагностика миокардитов

–     8.3 Рентгенограмма грудной клетки.

–     8.4 Рутинные лабораторные показатели.

–     8.5 Исследование уровня кардиоспецифических ферментов.

–     8.6 Исследование уровня цитокинов.

–     8.7 Аускультация сердца.

–     8.8 Эхокардиографические исследования

–     8.9 Магниторезонансная томография сердца.

• 9 Прогноз
• 10 Дифференциальный диагноз миокардитов.

–     10.1 Дифференциальный диагноз с ОИМ

–     10.2 Дифференциальный диагноз с аритмогенной дисплазией правого желудочка

–     10.3 Дифференциальный диагноз ревматического миокардита с миокардитами другого генеза.

–     10.4 Дифференциальный диагноз миокардита и приобретенных пороков сердца.

–     10.5 Дифференциальный диагноз миокардита с подострым инфекционным эндокардитом.

–     10.6 Дифференциальный диагноз миокардита при саркоидозе с миокардитом другой этиологии.

–     10.7 Дифференциальный диагноз миокардита с амилоидозом и гемохроматозом.

• 11 Лечение миокардитов.

–     11.1 Режим нагрузок

–     11.2 Препараты, направленные на поддержку гемодинамики.

–     11.3 Базовое применение препаратов, используемы в лечении ХСН.

• 11.3.1 Ингибиторы АПФ
• 11.3.2 В-блокаторы.
• 11.4 Место нестероидных противовоспалительных средств.
• 11.5 Иммуносупрессивная терапия миокардитов.
• 11.6 Терапия вирусных миокардитов внутривенным введением иммуноглобулина.
• 11.7 Терапия вирусных миокардитов интерферонами.
• 11.8 Терапия миокардитов препаратами не имеющими доказательной базы.

1 Введение

Миокардит - самостоятельная нозологическая единица, представленная в повседневной практике терапевта широким спектром симптомов: от невыраженной одышки и не интенсивных болей в грудной клетке проходящих, как правило, самостоятельно,- до кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной смерти.

Выраженные различия клинической картины болезни делают вопросы дефиниции, классификации и лечения крайне сложными. Трудности в распознавании болезни подчеркивают данные Fabre A отметившего, что при морфологическом анализе сердца людей, умерших внезапно, миокардит был выявлен в 8,6% случаев, при этом прижизненно никто из них не наблюдался у врача.

Несмотря на кажущуюся простоту трактовки термина миокардит - воспаление миокарда - врачи различных поколений давали свою интерпретацию этому термину. Так A. Fridder первым высказал мнение, что миокардит это первичное воспалительное заболевание миокарда, т.е. выделил морфологический субстрат этого заболевания. До A. Friddera считалось, что миокардит - это составная часть другого, как правило, инфекционного заболевания.

В своей книге "Ошибки в диагностике заболеваний сердца" - А.В. Виноградов отмечал, что одной из самых частых причин расхождения морфологического и клинического диагнозов - был миокардит, поскольку врачи 30-40 и даже 50-х годов 20 века были склонны трактовать боли в грудной клетке, одышку и т.д. миокардитом, считая его логическим следствием любого простудного заболевания. А.В. Виноградов считал, что термин "Миокардит по-сути подменил большинство неклапанных заболеваний миокарда". Для этого периода так же характерна и другая точка зрения - острые миокардиты диагностировали у больных ревматической лихорадкой и дифтерией, во всех же остальных случаях предполагая миокардиодистрофии. Во-многом этому способствовали данные, полученные Г.Ф.Лангом в 1936 г., доказавшие, что для большинства пациентов преобладающими процессаами в миокарде являются дегенеративные и дистрофические, а не воспалительные.

В последние годы распространенность миокардита приобрела выверенные границы. J. Gore и соавторы  анализируя результаты посмертных морфологических исследований и сопоставил их с прижизненными заболеваниями обнаружили что в 3,5% случаев причиной летального исхода явился миокардит, а большинство пациентов при жизни перенесли вирусные или риккетсиозные заболевания.

Данные регистра причин летального исхода госпиталя Bellevue показывают, что миокардит при инфекционных заболеваниях встречается примерно в 3,3-7,8% случаев.

Отечественные данные, полученные в ходе посмертных исследований показывают, что неревматический миокардит выявляется в 4-9% случаев.

В последующие годы пришло понимание того, что термин миокардит стал "объединительным" термином для этиологически совершенно разных воспалительных изменений миокарда, обусловленных, острыми и хроническими инфекциями, аллергическими реакциями, воздействием токсических веществ, проявлением коллагенеза, саркоидоза, амилоидоза и т.д.

И, наконец, стало ясно, что аутопсийные исследования не могут дать истинного представления о заболеваемости миокардитом в общей популяции. Планирование же популяционных исследований и анализ уже выполненных крайне затруднена так как нет единой классификации болезни и четких критериев диагностики. Данные о частоте встречаемости миокардитов в кардиологических стационарах соответствуют уровню < 1% (0-0,6%), в то же время данные аутопсийных исследований соответствуют уровню 3-9%, что в несколько раз выше. Возможно что несоответствие объясняется тем, что в инфекционных стационарах диагноз миокардит не выносится как основной. Кроме этого настороженность в плане выявления миокардита врач проявляет при острых симптомах и очевидной связи с инфекционным заболеванием, в терапевтический же стационар, как правило, госпитализируются пациенты в период, когда связь с инфекционным заболеванием становится не очевидной, т.е. госпитализируются в период не острого периода, а хронического течения болезни. В этот период клиническая картина основных форм некоронарогенных заболеваний миокарда - миокардит, ДКМП, аритмогенная дисплазия капилляров сердца, миокартитический кардиосклероз и т.д. является идентичной, что только затрудняет выход на диагноз миокардит.

Приведенные выше данные показывают, что в реальной клинической практике врач задумывается над диагнозом миокардит в острых ситуациях, когда связь с инфекционным или не инфекционным агентом очевидна. Хронические формы миокардитов являются диагностической редкостью и, как правило, поглощена в сознании врача - ИБС. Это и понятно, поскольку для окончательного подтверждения диагноза миокардит необходима эндомиокардинальная биопсия, особенно в случаях когда уточнение генеза сердечной недостаточности и угрожающих нарушений ритма становится первоочередной задачей. Данные косвенных методов, полученных при радиоизотопном сканировании миокарда, МРТ, ЭХО КГ и биохимических исследований позволяют с высокой степенью предполагать, но не утверждать диагноз миокардит, что, бесспорно, только затрудняет диагностику миокардитов.

Даже установленный диагноз миокардит не позволяет врачу получить однозначный ответ на вопросы: чем лечить?,- особенно остро стоят вопросы применения антибиотиков, гормонов, НПВС; как долго лечить? Что является критерием успешного лечения?

Как видно из этого введения в проблему миокардитов вопросы этиологии, классификации, диагностики и лечения далеки от своего решения, однако, накопленные данные позволяют во многом оптимизировать процесс диагностики и лечения миокардитов.

2 Определение понятия миокардит и причины развития миокардита

2.1 Дефиниция миокардита

По определению Н.Р. Палеева - миокардит - это поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических или физических факторов, а так же поражения, возникающие при аллергических и аутоиммунных заболеваниях

По определению Knowlton K.U. - миокардит - это поражение сердца воспалительной природы при котором в процесс вовлекаются кардиомиоциты, проводящая система сердца, соединительная ткань, сосуды и нередко перикард.

Как видно из дефиниций - со времен A. Fiedeer неизменным остался фундамент определения - воспалительное поражение миокарда. Это базовое понятие дополнено идентификацией агентов вызывающих воспаление и локализацией этого воспаления.

2.2 Современные эпидемиологические данные.

В начале 21 века анализ встречаемости миокардитов продолжает основываться на данных посмертного исследования. Большие эпидемиологические исследования выполненные на юге и севере Европы показали, что встречаемость миокардита составляет от 0,12 до 12% . Особый интерес представляют данные полученные в ходе крупного проспективного исследования Myocardial HS Treatment Trial. В рамках этого исследования у пациентов с ХСН и с неустановленной причиной ее развития осуществили забор биоптата миокарда. Анализ биоптатов позволил установить, что у пациентов с симптомами недостаточности кровообращения миокардит встречается в 9,6% случаев/ Интересно отметить, что в популяции больных "тяжелой" ХСН и имевших на предшествующих этапах развития болезни диагноз ДКМП верифицированной вирусным геном в 14 раз чаще чем у лиц имевших диагноз ИБС.

В эпидемиологических исследованиях выявлено некоторое превалирование мужчин, заболевших острым миокардитом над женщинами. Выявленный факт гендерного влияния на частоту возникновения острого миокардита стал основой для серии экспериментальных работ в которых было выявлено протективное действие эстрогенов. Так введение эстрогенов мышам приводило к уменьшению воспалительных изменений в миокарде и выраженности воспалительного ответа.

Во всех проспективных и ретроспективных исследованиях установлено, что острый миокардит достоверно чаще поражает молодых. Так средний возраст пациентов с верифицированным гигантоклеточным миокардитом составил 42 года. Возраст пациентов с установленным при анализе биоптатного материала миокардитом варьировал от 20 до 51 года с медианой 31 год. Анализ причин внезапной смерти показал, что миокардит встречался в 12% случаев у лиц моложе 40 лет, что достоверно чаще, чем в старших возрастных группах. Эта закономерность прослежена в популяции спортсменов и призывников армии США. Миокардит остается ведущей причиной летального исхода (внезапная смерть) у детей. Причем проспективные исследования показали что в популяции перенесших острый миокардит в течении 12 лет после заболевания сохраняется достоверно большой риск летального исхода или трансплантации сердца.

3 Этиология миокардитов.

3.1 Инфекционно-токсические

3.1.1 Вирусные

В Европейской популяции и среди жителей США и Канады самой частой этиологической причиной миокардитов являются вирусы: аденовирусы и энтеровирусы, включая вирусы коксаки. В течении последних десятилетий было показано, что поражение миокарда может возникнуть после возде        йствия практически всех инфекционных возбудителей, патогенных для человека. Тем не менее, частота выявления отдельных возбудителей варьирует. Так в последние годы в Европейской популяции самым частым вирусным геномом выявленным в миокардиальных биоптатах был парвовирус B-19 и вирус герпеса человека - 6. В эти же года в популяции коренных жителей Японии резко возросла частота выявления генома вируса гепатита С. Интересно отметить, что в Европейской популяции частота встречаемости цитомегаловируса, вируса herpes simplex и вируса Epstein-Barr снизилась, зато ассоциация 2-х и более вирусов возросла до 25%

Роль вирусов иммунодефицита человека в развитии миокардитов активно изучается. Частота возникновения миокардита у пациентов, пораженных вирусом иммунодефицита в эпоху до внедрения высокоэффективной антивирусной терапии составила 50%, после применения препаратов этой группы частота развития миокардитов снизилась, однако не следует забывать, что эти препараты обладают прямым вниманием на миокард и снижают его сократительную способность.

Говоря о роли вирусов, особенно в свете сформировавшегося мнения о преимущественном вирусном генезе миокардитов в современном мире нельзя не привести данные, опубликованные более 30 лет назад. Анализ частоты поражения миокарда в период эпидемии, вызванной вирусами коксаки показал, что миокард поражается у каждого 20-го пациента, а клиника миокардита развивается у каждого 33-го пациента. Частота поражения миокарда в период эпидемии, вызванной вирусом гриппа А и В составляет 8-12%, а клиническая картина развивается у 1,4% больных.

Очевидно, что внедрение полимеразной цепной реакции стратегически изменило уровень диагностики и позволило правильно оценить этиологическую роль вирусной инвазии.

3.1.2 Бактериальные

Роль инфекционных агентов в развитии миокардитов исследовалась во все времена. Во второй половине 20 века (эпоха до внедрения ПЦР реакции) анализ эпидемиологических причин возникновения миокардита выполненный у пациентов терапевтического отделения выявил, что инфекционная этиология была верифицированна в 61,2% случаев, коллагеноз, как причина миокардита отмечен в 14,3% случаев, "системная" аллергическая реакция развилась у 5,6% больных, в 3,7% случаев миокардит развился у пациентов с ожоговой болезнью. В 10% случаев причина миокардита осталась неизменной

Сегодня установлено, что бактериальные миокардиты развиваются значительно реже, чем вирусные. Тем не менее практически любой бактериальный агент может вызвать развитие клинической картины миокардита. Важно отметить, что помимо внедрившегося в миокард возбудителя существуют очаги хронической инфекции - своеобразные резервуары инфекции. Идея считать очаги хронической инфекции - причиной миокардитов была популярна в 70 годы XX века. Считалось, что тонзилит, зубные гранулемы, синуситы, гаймориты, отит, аднексит, холецистит и т.д. - гарантируют сохранность бактериальной инфекции, ее накопление и последующее внедрение в миокард. Это предположение подтверждали данные о частоте выявления очагов хронической инфекции у лиц с миокардитами (71%), у лиц с ревматическими пороками - 57% и у лиц с ИБС - 35%. В последующие годы это предположение было трансформировано в идею "неблагоприятного фона", когда очаги хронической инфекции ослабляя иммунитет - создавали идеальные условия для внедрения в миокард другого инфекционного агента. В эксперименте на животных было доказано, что комбинация вирусов простого герпеса с другими возбудителями вызывает более выраженные воспалительные реакции.

Среди бактериальных агентов, вызывающих миокардит наибольшее значение приобретают внутриклеточные микроорганизмы - Chlamydia. Инфицированность этим возбудителем достигает 50%. Длительная персистенция хламидий в организм вызывает и поддерживает системный воспалительный процесс с аутоиммунными реакциями, что рассматривается как важная причина развития миокардита.

Среди других микроорганизмов значимое влияние на частоту возникновения миокардитов оказывают corynebacterium diphtheria, haemophilus influenzae, legionella pneumophila, mycobacterium tuberculosis, streptococcus A., и др.

Для Америки особое значение приобретают Trypanosoma cruzi - вызывающая болезнь Chagas и Borrelia burgdorferi - вызывающая болезнь Lyme.

3.2 Токсические

3.2.1 При воздействии лекарственных веществ

Помимо бактериальных и вирусных агентов к развитию миокардитов приводит прямое токсическое действие на миокард препаратов и обусловленная лекарственными препаратами реакция гиперчувствительности, которая реализуется в эозинофильный миокардит. Из препаратов, применяемых в клинике внутренних болезней к миокардитам может привести терапия aminophyllini, хлорамфениколом. Для лекарственных миокардитов характерен быстрый рост уровня эозинофилов, сочетающийся с картиной поражения миокарда.

3.3 Аутоимунные

3.3.1 При системных заболеваниях соединительной ткани

В ряду причин, приводящих к возникновению миокардита, особое место занимают миокардиты у пациентов, страдающих системными заболеваниями. Развивающийся синдром Чардж-Стросса (известный в России как болезнь Куссмауля-Майера), онкологический процесс любой локализации, гиперэозинофильный синдром, глистная инвазия, паразитарные инфекции приводят к развитию эозинофильного миокардита. Такой же эозинофильный миокардит может развиваться при вакцинации против столбняка и оспы. Эозинофильный миокардит относится к числу неблагоприятно протекающих миокардитов и сопровождается быстро прогрессирующей застойной недостаточностью кровообращения, удушием, эндокардиальным фиброзом и развитием пристеночных тромбов с последующим эмболитическим синдромом.

3.4 При других состояних

К числу редких аутоиммунных миокардитов относится:

• некротизирующий эозинофильный миокардит - характеризующийся высокой скоростью нарастания симптомов недостаточности кровообращения и крайне неблагоприятный прогнозом;
• идеопатический гигантоклеточный миокардит. Для этой формы характерно наличие в миокарде многоядерных гигантских клеток и лимфоцитарной инфильтрации. Течение болезни крайне неблагоприятное. Болезнь поражает подростков. У пациентов, с диагностированным гигантоклеточным миокардитом часто находят тимоиз и, как правило, в анамнезе указания на непереносимость препаратов.
• саркоидоз сердца (гранулезный миокардит без некроза кардиомиоцитов). болезнь имеет несколько отличных черт: относится к редким болезням, сопровождается тяжелыми нарушениями проводимости, абсолютно рефрактерна к обычной противовоспалительной терапии, летальность невысока.

Таким образом, в начале 21 века ведущими этиологическими причинами миокардитов считают:

• вирусную инвазию (основная ведущая причина болезни);
• бактериальное прямое и опосредованное воздействие;
• прямое токсическое и опосредованное, через аллергические реакции, воздействие медикаментов;
• аутоиммунные реакции у лиц страдающих коллагенозами, ревматоидным артритом, неспецифическим язвенным колитом.

К числу редких причин относят идиопатический гигантоклеточный миокардит и некротизирующий эозинофильный миокардит.

4 Патогенез развития миокардитов.

4.1 Повреждающие механизмы

Внедрение инфекции в миокард и ее развитие являются пусковым механизмом развития воспалительного процесса при инфекционно-обусловленных миокардитах. Для хронизации процесса необходимо наличие внутриклеточной инфекции, хронических очагов инфекции и измененного иммунитета. Факторы, приведшие к повышенной восприимчивости к вирусной инфекции до конца не ясны, однако в последние годы получены убедительные доказательства негативного влияния синдрома мальнутриции, беременности и терапии половыми гормонами. Существенно меньшим негативным влиянием обладают следующие причины: дефицит селена, витамин Е и хроническая интоксикация парами ртути.

Современное представление о патофизиологии развития вирусного и аутоиммунного миокардита сформировано на основе экспериментальных данных. Основные экспериментальные работы были выполнены на мышах, а в качестве инфекционного агента использовался вирус Коксаки В. В ходе экспериментов было установлено, что вирус взаимодействует с клеткой прикрепляясь к эндотелиальному рецептору, который получил название аденовирусный рецептор Коксаки (CAR)

Вирусы Коксаки серотипы В1 и В3, В5 используют ряд факторов, ускоривших повреждение клеточных мембран (decay - accelerating factor), а аденовирусы используют αV-интегрины (в настоящее время известно более 20 интегринов, представляющих собой семейство молекул адгезии вирусного агента к клеточной мембране кардиомиоцита), которые выступают в роли своеобразных "корецепторов", способствующих проникновению вирусов в клетку.

Взаимодействие различных факторов адгезии вирусного агента и факторов его проникновения резко повышают вирулентность вируса Коксаки В. Экспрессия рецепторов CAR наиболее выражено на клетках мозга и кардиомиоцитах, максимум экспрессии рецепторов отмечается в перинатальном периоде с последующим возраст-ассоциированным снижением экспрессии. Выраженность экспрессии рецепторов CAR в детском возрасте объясняет высокую распространенность миокардитов в первой трети жизни.

В последние годы было доказано, что рецепторный механизм вирусной инвазии является универсальным биологическим механизмом (в том числе и для человека), а блокада рецептора предотвращает развитие воспаления в миокарде, так как блокируется возможность проникновения вируса в клетку. Эти данные позволяют считать, что, по крайней мере, в остром периоде заболевания основной объем поражения миокарда развивается за счет прямого вирусного поражения кардиомиоцитов, а аутоиммунный процесс, характеризующийся выработкой антител к мембранам кардиомиоцитов преобретает ведущую роль на следующих этапах болезни. Эти данные позволяют сместить акцент в поиске наиболее перспективных путей лечения миокардитов. Можно предполагать, что путь блокады рецепторов будет более востребован, чем путь подавления аутоиммунной реакции, однако, следует помнить, что продолжительность и выраженность иммунного ответа является определяющим фактором выраженности клинической картины болезни. У всех больных происходит усиление синтеза цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, оксид азота, toll-like рецепторов и комплемента. Сегодня установлено, что все медиаторы воспаления играют двойную роль в развитии вирусного миокардита:

• фактор некроза опухоли - α - с одной стороны снижает выраженность вирусной нагрузки, с другой стороны повышает выраженность иммунного ответа и вероятность летального исхода;
• оксид азота - с одной стороны, подавляет репликацию вируса, с другой стороны, способствует развитию клинического манифеста кардиомиопатии, усиливая повреждения кардиомиоцитов;
• Toll-like рецепторы - (а так же фактор дифференциации миелоида MyD88) минимизируют возможность репликации вируса в миокарде, с другой стороны, способствуют развитию воспаления в миокарде;
• комплемент не только усиливает иммунный ответ, но и регламентирует переход в делатационную кардиомиопатию.

Таким образом, роль вируса внедрившегося в клетку очевидна - репликация - изменение кардиомиоцита, его гибель - запуск аутоиммунной реакции. Особый интерес представляет изучение роли вирусных частиц на этапе до внедрения в клетку. Установлено, что в этот период происходит выработка протеаз 2А (угнетающих синтез протеина), и влияющих на белок дистрофин, который способствует развитию кардиомиопатии. Кроме прямого влияния на белковый метаболизм, эти протеазы инициируют апоптоз, тем самым способствуя развитию кардиомиопатии. Установлена роль вирусных протеаз в развитии миокардитов по-видимому, является основой для нового направления фармакологической терапии миокардитов - разработки ингибиторов вирусных протеаз.

Как отмечалось выше - измененные кардиомиоциты запускают иммунные реакции, приводящие к развитию воспаления в миокарде. Анализ воспалительного инфильтрата показал, что он состоит на 70% из мононуклеаров моноцитов, макрофагов и т-лимфоцитов. Установлено что моноциты синтезируют белок хемоатрактант, а макрофаги - протеин 1α, который потеинциирует реакцию воспаления. Их блокада снижает выраженность воспалительной реакции и клинических проявлений миокардитов. Т-хелперы 1-го и 2-го типов секретируют цитокины (фактор некроза опухоли-α и интерлейкина) - приводящие к развитию воспалительной реакции. Ингибирование пролиферации т-лимфоцитов так же ассоциируется со снижением выраженности воспалительной реакции. Хорошо изучена роль СД4⁺ Т-лимфоцитов, которые продуцируют не только цитокины, но и антитела к различным кардиальным антигенам, причем уровень таких антител значительно увеличен у пациентов страдающих миокардитом и ДКМП. Сохранившийся высоким уровень антител, несмотря на лечение, свидетельствует о прогрессе болезни и ее тяжелом течении. Определена роль различных антител: так повышение уровня антител к рецепторам В1 - приводит к снижению сократительной способности миокарда, удаление этих антител в ходе иммуноабсорбции приводит у улучшению клинической картины.

• антитела к тропонину 9 способствуют развитию выраженного воспаления и последующего фиброза миокарда, что проявляется в выраженной делятации камер сердца и высоким риском смерти. Интересно отметить, что антитела к тропонину Т не обладают таким действием.

Важно отметить, что при всей важности отличительных особенностей вирусной, бактериальной, токсической инициации миокардита - развивающие при этом процессе морфологические изменения имеют свою закономерность. Внедрение в клиническую практику эндомиокардиальной биопсии позволило отмечать изменения, характерные для миокардита и возникающие при ИБС и стало основой для первой рекомендации по морфологической диагностике воспалительных заболеваний миокарда. Эти рекомендации были приняты в городе Даглас в 1986 году. Суть этих рекомендаций не только идентификации картины воспаления, но и определения патоморфологических вариантов болезни, оценки прогноза и эффективности лечения. По клеточному составу воспалительный процесс может быть: лимфоцитарным, гранулематозным, эозинофильным, нейтрофильным и смешанным. Ретроспективный анализ биопсийного материала 112 больных Массачусецкого госпиталя показа, что чаще всего выявляется лимфоцитарный миокардит 55%, пограничный миокардит в 22%, гранулематозный в 10%, гигантоклеточный в 6%, эозинофильный в 6% случаев. Принято считать, что если при морфометрии биоптата в 1 мм² выявляется 14 клеток воспаления и больше, то диагноз миокардит очевиден. Воспаление в миокарде может носить очаговый, диффузный или сливной характер.

Отсутствие гистологических признаков повреждения кардиомиоцитов при наличии воспалительной инфильтрации соответствует патоморфологическим критериям пограничного миокардита.

Выраженность воспалительной реакции строго индиввидуальна, принято выделять фульминантный(молниеносный) миокардит, подострый, хронический активный и хронический персистирующий миокардит.

Трансформация активного миокардита-пограничный свидетельствует об успешном лечении, сохранение же признаков активного миокардита при повторных биопсиях свидетельствует о хронизации процесса. Отсутствие же признаков воспаления в повторных биоптатах надежный критерий выздоровления.

Таким образом повреждение миокарда, гибель кардиомиоцитов, усиление апоптоза, развитие иммунного процесса в миокарде, сопровождавшегося отеком миокарда неумолимо приводит к резкому снижению сократительной способности миокарда. развитию недостаточности кровообращения, развитию нарушений проводимости и ритма, которые в ряде случаев могут быть фатальными.

4.2 Гемодинамичекие нарушения

Начало процесса ремоделирования миокарда проявляется в первую очередь нарушениями гемодинамики, систолической и диастолической функцией левого желудочка. Наиболее подробно изменение фунции ЛЖ описано в экспериментальной работе на мышах, у которых миокардит был вызван инфицированием вирусом энцефаломиокардита. В первые сутки развития инфекционного процесса отмечалось резкое усиление сократительной способности миокарда, сопровождавшегося снижением диастолической фунции ЛЖ. К концу первых суток произошло увеличение конечного диастолического объема ЛЖ. Итак первый этап характеризовался увеличением ударного индекса, фракции выброса (ФВ) и сердечного индекса. Начало второго этапа изменения гемодинамики совпадало со снижением сократительной способности миокарда. Максимальных значений снижение сократительной способности ЛЖ достигало на 7-е сутки. В этот период клинически значимыми становились симптомы недостаточности кровообращения. В этот период клинически значимыми становились симптомы недостаточности кровообращения. В этот период соотношение давления и объема ЛЖ в конце диастолы было статически выше, чем у мышей без миокардита, а систолический индекс и ФВ статически ниже.

В период снижения выраженности симптомов недостаточности кровообращения сохранялись сниженные значения ФВ.

Итак, гемодинамические нарушения претерпевают 3 фазы:

• 1-я фаза - гипердинамическая характеризуется увеличением минутного объема сердца, повышением сократительной способности миокарда, ростом общего периферического сопротивления. Эти изменения обусловлены, по-видимому, гиперактивацией симпатической системы. Важно подчеркнуть, что гиперкинетический синдром сочетается в этой фазе с началом развития диастолической дисфункции. Ее развитие, по-видимому, обусловлена вирусной инвазией и отеком миокарда.
• 2-я фаза - фаза угнетения сократительной способности - характеризуется прогрессивным снижением минутного объема сердца, ростом периферического сопротивления, началом очевидного ремоделирования - увеличением полости ЛЖ. Нарушения сократительной способности обусловлено в первую очередь прямым повреждающим действием веществ, воздействием цитокинов, NO, отеком миокарда и воспалительной инфильтрацией.

В этой фазе диастолическая дисфункция миокарда продолжала нарастать, что усиливало проявление симптомов недостаточности кровообращения.

• 3-я фаза - уменьшение выраженности симптомов и недостаточности кровообращения - характеризовалась тенденцией к восстановлению сократительной способности миокарда и некоторым снижением диастолической дисфункции. Эти изменения, по-видимому, обусловлены уменьшением отека миокарда и выраженности воспалительной инфильтрации. Однако, полного восстановления сократительной способности не произошло ни в одном случае, что объясняется развитием фиброза.

Таким образом, процесс воспаления при миокардите предопределяет ремоделирование камер сердца, а его исход - фиброз миокарда.

В случаях легкого течения болезни не наблюдается выраженного ремоделирования миокарда, однако топика воспалительного очага может предопределить возникновение нарушения ритма и проводимости, следовательно выраженность воспаления, его топика, интенсивность и продолжительность регламентируют выраженность специфики симптомов и исход болезни.

5 Клиническая картина.

Выраженность клинической картины варьирует в широком диапазоне от легкого недомогания и невыраженных болей в грудной клетке до молниеносного течения болезни завершающегося острой сердечной недостаточностью и смертью больного. В ряде ситуаций клиническая картина острого миокардита может напоминать острый коронарный синдром, а в ряде случаев клиническая картина соответствует быстрому развитию ДКМП. Такой спектр клинической симптоматики требует полномасштабного дифференциального диагноза.

5.1 Продромальный период

Наиболее подробно анализ частоты возникновения различных симптомов у пациентов страдающих миокардитом дан в European Study of the Epidemiology and Treatment of inflammatory Heart Disease. Анализ истории болезни 3055 взрослых пациентов, у которых подозревался острый или хронический миокардит позволил выявить следующие особенности. В продромальный период отмечались лихорадка, миалгия, артралгия, слабость, чувство нехватки воздуха и симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит). Этот период продолжался в ряде случаев до 1-ой недели.

5.2 Период клинического манифеста

В последующие дни на первые позиции выступали: боль в грудной клетке, подчас не отличимая от стенокардической, одышка, влажные хрипы, слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке. В ходе исследования было отмечено, что загрудинная боль в ряде случаев сопровождается изменениями на ЭКГ - подъемом сегмента ST, что объясняется вазоспазмом коронарных артерий, повидимому обусловленном отеком миокарда. Для этого периода характерны жалобы на перебои в сердце, синкопальные состояния и появление отеков. Анализ всей базы данных этого исследования показал, что одышка была у 72% больных, 32% больных отмечали загрудинные боли, а у 18% отмечались стойкие нарушения ритма. Скорость смены симптомов и их выраженность зависит от морфологической картины миокардита. Наибольшая выраженность и скорость развития симптомов характерны для гигантоклеточного миокардита.

Для практикующего врача важно помнить следующие особенности:

• боли в грудной клетке, как правило, длительные, не связанные с физической нагрузкой, носят разнообразный характер (пациенты описывают их ноющие, колющие, тупые, редко как жгучие и никогда как сжимающие). Симптом "галстука" никогда не сопровождает рассказ пациента.
• сердцебиение. Характерно для миокардита с ранних этапов развития болезни и описывается пациентами как постоянно присутствующее.
• ощущение утомленности - важный симптом присутствует у абсолютного большинства пациентов, описывается как остро возникшие и не исчезающие не смотря на уменьшение объема нагрузок.
• снижение толерантности к физическим нагрузкам - характерно для миокардита, как правило, отмечается всеми пациентами, носит индивидуальный характер, часто становится доминирующей жалобой, т.к. ухудшает качество жизни.
• миокардитический континуум. Врач должен искать объяснение неспецифичным симптомам в контексте анализа предшествующих заболеванию событий ("простудные заболевания", вакцинация, прием нового препарата, токсические воздействия и т.д.). Если удается выстроить четкую череду событий от возможного воздействия на миокард до появления недостаточности кровообращения - то изначально неспецифические симптомы приобретают характер диагностически значимых.

5.3 Период восстановления

В период выздоровления для больных характерна астения. Таким образом в типичной ситуации для миокардита характерны:

• продромальный период - проявляется неспецифическими симптомами сопровождается слабостью и субфебрилитетом.
• период клинического манифеста - проявляется затрудненными болями, слабостью и симптоматикой недостаточности кровообращения.
• период выздоровления: характеризуется ослаблением симптоматики недостаточности кровообращения. В большинстве случаев симптоматика НК исчезает полностью, у ряда больных они сохраняются и доминируют. Для всех больных характерна астения.

6 Особенности клинических вариантов

6.1 Острый миокардит протекающий под маской ОКС.

Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома и острого миокардита относится к трудным вопросам внутренней медицины. Достаточно отметить, что признаки ОКС встречались в большом проценте случаев у больных с верифицированным миокардитом. Так подъем сегмента ST в 2-х последовательных отведениях в 54% случаев.

Отрицательный зубец Т в 27% случаев.

Депрессия сегмента ST в 18% случаев.

Патологический зубец Q в 27% случаев.

В работе Angelini A., особенно подчеркивается, что выявляемые или сегментарные или глобальные нарушения сократимости стенок левого желудочка, как правило, сочетаются с отсутствием изменений в коронарных артериях, что позволяет предполагать у них острый миокардит. В работе Dec G.W. проводилось изучение биоптатов миокарда у молодых пациентов госпитализированных с клинической коронарной ОКС. В ходе обследования ни у одной из них не были выявлены изменения в коронарных артериях. Из 34 обследованных у 11 (>30%) при анализе биоптатов была выявлена картина острого миокардита.

Особенности клинической картины таких миокардитов прослежена в проспективном исследовании, выполненном на 174 больных с морфологически верифицированным миокардитов. Оказалось что сопоставление 3-х клинических групп (1-ая - в клинической картине доминировали нарушения ритма и проводимости; 2-ая - в клинической картине доминировала дисфункция левого и правого желудочка; 3-я - в клинической картине доминировал болевой синдром, подъем уровня кардиоспецифических ферментов при отсутствии патологических изменений на коронарограмме) - выявило следующую закономерность - среди пациентов 3-ей группы проявления недостаточности кровообращения наблюдались в 7-10 раз реже, чем в других группах.

Аналогичное по замыслу, но обсервационное исследование было выполнено на 128 больных, госпитализированных с предполагаемым диагнозом острый миокардит, поставленный на основании дискомфорта в грудной клетке. чувстве нехватки воздуха, изменений на ЭКГ, типичных для повреждения миокарда, но возникших в сочетании с проявлениями системного воспаления (лихорадки, недомогания, лабораторных признаков воспаления и т.д.).

Популяция больных была разделена на 2 группы: 1-ая группа была сформирована из больных у которых в клинической картине была сформирована из больных у которых в клинической картине доминировал симптом недостаточности кровообращения, а 2-ая из больных, у которых доминировал болевой синдром. Ни у одного из пациентов 2-ой группы не было симптомов недостаточности кровообращения и не было отмечено ремоделирование камер сердца. Поиск этиологической причины развития миокардита у пациентов 2-ой группы выявил, что в 100% случаев причиной развития болезни был парвовирус B-19. Таким образом, выраженный болевой синдром с локализацией болей в грудной клетке, повышение уровня тропонина, и отсутствие подтверждения ишемии (в том числе коронарографически) является основанием для поиска других причин: миокардита, расслаивающей аорты, перикардита и т.д. В случае подтверждения диагноза острый миокардит можно предполагать с высокой степенью вероятности, что такую клиническую картину обусловил парвовирус В-19.

Для этого вируса характерно поражение клеток эндотелия коронарных сосудов, что приводит к развитию спазма коронарных артерий и развитию ишемии миокарда. Повреждение миоцитов при этом миокардите всегда вторично, т.к. миграция воспалительных клеток из коронарного сосуда в интерстиций миокарда приводит к локальному поражению миокарда, но не системному что и объясняет отсутствие симптомов недостаточности кровообращения у этих больных.

6.2 Острый миокардит, протекающий под маской нарушений ритма и проводимости.

Принято считать, что при вирусном миокардите могут развиться аритмии любого типа. Объяснением этому служит прямое повреждающее действие вируса на кардиомиоциты и клетки проводники системы и отек миокарда, возникающие в рамках воспалительной реакции. Сочетание повреждения кардиомиоцитов и воспалительных изменений порождает неоднородность процессов реполяризации и нестабильность трансмембранного потенциала. Эти изменения могут способствовать развитию желудочковых тахиаритмий за счет механизма re-entry или за счет появления очагов патологического автоматизма. Важно отметить, что та частота развития желудовой тахикардии - как дебюта болезни по данным Giant Cell Myocarditis Group Study - составляет 5%.

В единичных случаях дебют лимфоцитарного или гранулематозного миокардитов может приводить к внезапной смерти в дебют болезни.

Дебют миокардита с torsades de points является клинической редкостью, но все же этот электрофизиологический синдром может развиться в дебюте острого миокардита.

Т.о. несмотря на редкость дебюта острого миокардита жизнеугрожающих желудочковых аритмий, их развитие у пациентов без ишемических изменений позволяет предполагать наличие у пациента острого миокардита.

Развитие идеопатической мерцательной аритмии, т.е. ситуация когда ишемическая патология, патология клапанного аппарата и щитовидной железы исключена, позволяет предполагать миокардит. Анализ 14 молодых пациентов с идеопатической мерцательной аритмией позволил установить, что левое предсердие у всех пациентов было меньше 4 см. Анализ биоптатов миокарда выявил следующие изменения: кардиомиопатии - 3 случая, миокардит - 3 случая, признаки неспецифического некроза и фиброза - в 8 случаев. Терапия преднизолоном восстановила синусовый ритм у 3 боль с верифицированным миокардитом, у остальных пациентов сохранилось мерцание предсердий.

Относительно широкое внедрение эндомиокардиальной биопсией позволило высказаться о существовании приобретенных форм синдрома Бругада, в частности у лиц, страдающих острым миокардитом (долгое время было принято считать, что этот синдром развивается только при генетически обусловленной перестройке натриевых каналов кардиомиоцитов). Анализ биоптатов миокарда у 18 пациентов с отсутствием органического поражения сердца, но наличием синдрома Бругада позволил выявить диффузное или локальное воспаление в 78% случаев.

Т.о. в повседневной практике появление желудочковых нарушений ритма, мерцательной аритмии и даже синдрома Бругада у лиц без органических поражений миокарда - с высокой вероятностью может быть дебютом острого миокардита.

6.3 Миокардит при дифтерии.

В РФ долгие годы заболеваемость дифтерии была низкой, что обусловлено широким внедрением вакцинации. однако в 80-е годы вновь было отмечено увеличение заболеваемости.

Академик РАМН Анищенко Д.С. сообщил, что в начале 2000-х годов резко возросла доля тяжелых клинических форм достигая в ряде регионов 25% от всех случаев заболевания.

Анализ клинической картины позволяет отметить, что миокардит развивается у каждого 10-го заболевшего дифтерией. Смертность при дифтерийном миокардите достигает 60%.

Особенности миокардита при дифтерии обусловлены фракцией дифтерийного токсина, имеющего высокое сродство к проводящей системе сердца. Поражение проводящей системы сердца проявляется брадиаритмией, АВ-блокадами, нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Помимо нарушения проводимости у больных развиваются признаки недостаточности кровообращения. Т.о. диагностика миокардита при дифтерии не представляет диагностических затруднений.

Лечение такого миокардита в первую очередь подразумевает лечение основного заболевания. В доступной нам литературе мы смогли найти только одну работу в которой оценивалось влияние степени нарушения проводимости на отдаленный прогноз. 10-летнее наблюдение за детьми с развившимся дифтерийным миокардитом показало, что 46% детей с АВ-блокадой высокой степени в остром периоде болезни умерло.

Ведущими причинами смерти стала фибриляция желудочков и кардиогенный шок.

С учетом крайне неблагоприятного прогноза при дифтерийном миокардите контроль ЭКГ у всех больных с дифтерией обязателен.

В связи с отсутствием рекомендаций даже на уровне доказательности "С" - можно предполагать, что установка кардиостимулятора должна рассматриваться как витальная процедура, хотя ее влияние на отдаленный прогноз не ясен.

6.4 Миокардит при стрептококковой инфекции.

В своих лекциях профессор А.В. Виноградов характеризовал клиническую картину неревматических миокардитов связанных со стрептококковым тонзилитом словами "Бурно и ярко описываются клинические симптомы, которые проходят быстро и ничем существенным не кончаются". Достоверные и надежные данные о частоте таких миокардитов отсутствуют, однако в 1972 г. в маленьком исследовании было отмечено, что они встречаются примерно в 9% случаев. С тех пор эта информация цитируется в научных работах.

Токсины стрептококка играют ключевую роль в развитии поражения миокарда, т.к. обладают прямым токсическим воздействием на мембраны кардиомиоцитов, приводя к некрозу. Такое токсическое действие обуславливает болевой синдром. В большинстве случаев болевого синдрома не бывает, а о поражении миокарда свидетельствуют только неспецифические изменения на ЭКГ. Не смотря на выраженный диапазон клинических проявлений миокардита при стрептококковой инфекции важно отметить клиническую особенность этой болезни - одновременность развития тонзилита и миокардита (такая одновременность характерна для дифтерии инфекционного мононуклеоза, аденовирусной инфекции).

Второй особенностью этого миокардита является быстрое и полное выздоровление.

6.5 Ревматический миокардит.

Особенностью течения этого миокардита является вовлечение в процесс эндокарда, миокарда и перикарда. Так есть пневматический миокардит - это составная часть ревматического кардита. До развития кардита всегда существует патогенный период.

Гистохимический анализ миокарда больных ревматическим миокардитом выявляет, как правило, инфильтраты и ашофф-талаевские гранулемы, но выраженной некроз обычно отсутствует.

Ведущим морфологическим изменением, объясняющим развитие клинической картины недостаточности кровообращения является поражение клапанного аппарата.

Таким образом, можно утверждать, что изолированная дисфункция левого желудочка в отсутствие поражения клапанов не характерна, а если и встречается, то крайне редко.

Важно помнить, что ревматический кардит, как правило развивается у молодых.

Для больных с ревматическим миокардитом характерны сохраненные значения ФВ, а имеющаяся дисфункция ЛЖ после коррекции клапанных поражений может нормализоваться.

6.6 Миокардит при аллергическом ангиите.

Такой миокардит относится к вторичным эозинофильным миокардитам и развивается в рамках синдрома Черджа-Строса.

Первым проявлением синдрома является сочетание бронхиальной астмы и аллергического ринита, что делает диагностику крайне трудной из-за широкого распространения такого сочетания патологий. Однако этот факт является и своеобразной подсказкой, т.к. очерчивает популяцию больных, где следует искать этот миокардит. Для больных характерен высокий эозинофилизм и развитие полиорганной патологии (эозинофильная пневмония, гастроэнтерит, миокардит), обусловленной развитием некротизирующего васкулита.

Поражение сердца в рамках полиорганной патологии встречается практически всегда и приводит к выраженной недостаточности кровообращения. На секции, как правило, находят помимо эозинофильного миокардита - васкулит коронарных артерий.

Высокий эозинофилез у больного с бронхиальной астмой и присоединившаяся полиорганная патология и быстро прогрессирующая недостаточность кровообращения являются основанием для обсуждения вопроса о начале иммунодепрессии.

Прогноз при этом миокардите, развивающегося в рамках синдрома Черджа-Стросса, всегда крайне тяжелый.

7 Классификация миокардитов.

7.1 Далласская классификация.

Переломным моментом в изучении миокардитов  стало начало 80-х годов, когда в рутинную повседневную практику была внедрена эндомиокардиальная биопсия. По-сути начался этап гистолоческого диагноза.

В 1986 г. в городе Далласе были приняты морфологические критерии диагностики миокардитов, на основании которых различают активный и пограничный миокардит. Активный миокардит характеризуется воспалительной клеточной инфильтрацией и признаками некроза или повреждения миоцитов не характерными для ишемических повреждения.

Пограничный миокардит - имеются менее выраженные признаки воспалительной клеточной инфильтрации и отсутствует повреждение миоцитов.

Воспалительная инфильтрация может быть лимфоцитарной, эозинофильной и гранулематозной.

Воспалительная реакция может быть слабой, умеренно выраженной и тяжелой.

Распространенность воспалительной реакции может быть фокальной, сливающейся или диффузной.

К числу самых значимых факторов, ограничивающих ценность этой классификации следует отнести сложность выполнения прицельной биопсии (принято считать, что количество биоптатов должно быть >17), что существенно затрудняет практическое применение классификации.

7.2 Клинико-морфологическая (по Lieberman E.B)

Эта классификация является клинико-мирфологической классификацией, то есть учитывающей одномоментно и морфологические изменения и особенности клинической картины. По классификации Lieberman различают следующие формы миокардитов: молниеносные, подострые, хронические активные и хронические персистирующие. Существенно позже в классификацию были привнесены отдельные клинические формы эозинофильный и гигантоклеточный миокардит.

Классификация Lieberman построена на основе общепринятой логически выверенной последовательности операций, выполняемых врачом (таблица 1). Расспрос пациента позволяет ответить на вопрос когда и как началось заболевание (четко или нечетко очерченное начало болезни). Лабораторная диагностика основана, как и в Далласской классификации на биопсийном материале. Однако этот раздел изучения пациента существенно дополнен анализом дисфункции левого желудочка (оценивается степень снижения фракции выброса левого желудочка и выраженность его дилатации).  Классификация завершается прогнозом течения болезни: от молниеносной смерти и формирования ДКМП до благоприятного прогноза.

Таблица 1.

В современной литературе описаны клинические особенности различных форм миокардитов:

• Для молниеносной формы характерно быстрое развитие симптомов недостаточности кровообращения, лихорадки (>38°C). Применение инотропных препаратов позволяет в отдаленном периоде (>10 лет) гарантировать выживаемость >93%. При ультразвуковом анализе миокарда отличается его выраженное утолщение из-за отека.
• Для подострой формы - характерна быстро развивающаяся дилятация ЛЖ; несмотря на положительный ответ на иммунносупрессивную терапию возможно прогрессирование болезни до ДКМП.
• Для хронически активных миокардитов - характерны рецидивы болезни несмотря на положительный ответ на иммунносупрессивную терапию. Течение болезни характеризуется развитием выраженного фиброза в миокарде.
• Для хронического персистирующего миокарда характерен длительный болевой синдром и очаги воспаления в миокарде не приводящие к развитию дилятации ЛЖ.
• Для эозинофильного миокардита характерна выраженная клиническая картина, формирование тромбов в полостях и эмболический синдром. Финал болезни всегда эндомиокардиальный фиброз, приводящий к тяжелой ХСН.
• Для гигантоклеточного миокардита характерно быстрое развитие картины недостаточности кровообращения рефрактерной к лечению и желудочковых нарушений ритма. Прогноз крайне тяжелый. Средняя продолжительность жизни составляет 5,5 месяцев. Наиболее эффективный метод лечения - трансплантация сердца.

7.3 Классификация МКБ-10.

С 1999 г. в РФ осуществлен переход на международную классификацию болезней. Все болезни миокарда разделены на миокардиты и кардиомиопатии. В классификации МКБ-10 имеется рубрика "острые миокардиты", однако рубрики "хронические миокардиты" нет. На практике все миокардиты имеющие хроническое течение могут быть отнесены в рубрики 141.1; 141.0; 141.2; 148.8 - т.е. в миокардиты при вирусных, бактериальных, инфекционных, паразитарных и других болезнях.

Не вступая в дискуссию по вопросу ценности раздела болезни миокарда для практического здравоохранения следует подчеркнуть, что в эпоху, когда эндомиокардиальная биопсия все-таки внедряется в повседневную практику сложно найти точки соприкосновения реально анализируемой врачом информации и построения на ее основе диагноза с МКБ-10.

7.4 Классификация Н.Р.Палеева.

Классификация предусматривает 6 разделов.

В разделе этиология выделяются инфекционно-аллергические и инфекционные варианты; Аллергические (иммуннологические) и токсико-аллергические варианты. В разделе "патогенез" - выделяют инфекционно-токсическую, иммунноаллергическую, дистрофическую и миокардиосклеротическую фазы. В разделе "морфология" выделяют дистрофически-некробиотический и экссудативно-пролиферативный варианты. В разделе "распространенность" - очаговую и диффузную формы. В разделе "клиника" выделяют: псевдокоронарный, декомпенсационный, псевдоклапанный и малосимптомный варианты. В разделе "варианты течения" выделяют миокардиты доброкачественного течения, тяжелого течения, рецидивирующего течения, нарастающей дилятации полостей сердца, хронический миокардит.

Обзор классификаций показал, что сообщество экспертов не может договориться о создании современной классификации удобной для повседневного применения.

7.5 Форма миокардита не предусмотренная классификациями (Миокардит Абрамова-Фидлера).

Анализ истории болезни пациентов с ХСН позволяет отметить, что еще не редко в историях болезни встречаются диагностические заключения, использующие термин миокардит Абрамова-Фидлера. Это не удивительно, так как значительное число врачей старшего поколения в период обучения в институте изучало эту нозоологическую форму как самостоятельное заболевание. К сожалению, этот диагноз относится к числу укоренившихся врачебных заблуждений:

• во-первых Абрамов и Fiedler никогда не имели совместных работ. Fiedler опубликовал в 1900 г. работу, где описал картину острого воспаления в миокарде (воспалительная инфильтрация, отек, некротические изменения кардиомиоцитов). Абрамов С.А., цитирую по клинике А.В. Виноградова Ошибки в диагностике болезней сердца" - описал смерть пациента с симптомами ХСН и выраженной дилятацией полостей сердца, поступившей через 4 месяца от начала заболевания. Таким образом, термин миокардит Абрамова-Фидлера подразумевает тяжелое течение болезни.
• во-вторых: применяя термин "миокардит Абрамова-Фидлера" - врач упрощает ситуацию, исключая из рассмотрения клинические формы, которые приводят к тяжелому течению миокардитов - молниеносную форму, гигантоклеточный миокардит и т.д.

Таким образом, в современной клинике целесообразно воздержаться от вынесения в диагноз форм не предусмотренных классификациями.

8 Диагностика миокардитов.

8.1 Эндомиокардиальная биопсия.

Даллаские критерии позволили стандартизировать морфологические признаки, лежащие в основе диагностики миокардита. Для полноценной диагностики заболевания необходимо получить большое количество биоптатов, в связи с невозможностью выполнить в большинстве случаев прицельную биопсию - ценность метода снижается, кроме этого различия в интерпретации препаратов вносит существенное негативное влияние на полученные результаты. Однозначность трактовки микропрепарата по данным Myocarditis Treatment Trial составляет 64%. Следует помнить, что наиболее информативны биоптfты полученные в течении нескольких недель от начала развития заболевания. До 2007 года при решении вопроса о целесообразности проведения биопсии миокарда кардиологи руководствовались рекомендациями Американской коллегии кардиологов. В соответствии с этими рекомендациями биопсию миокарда следует проводить при быстро прогрессирующей кардиомиопатии, рефрактерной к стандартному лечения, а так же при кардиомиопатиях при которых отличаются прогрессирующие поражения проводящей системы или желудочковые нарушения ритма высоких градаций.

Кроме этого в рекомендациях, разработанных на основе опыта клиники Liayo, среди причин, требовавших проведение биопсии миокарда отмечались следующие:

• значительное снижение ФВ ЛЖ, возникающие на фоне индивидуально подобранной терапии;
• развитие СН на фоне развития кожной сыпи, повышение температуры и (или) выраженной эозинофиллии в периферической крови;
• развитие симптомов СН у лиц страдающих системной красной волчанкой, склеродермией, узелковым периартериитом, саркоидозом, амилоидозом и гемохроматозом;
• предполагаемый диагноз "гигантокллеточный миокардит" (клиническая картина выраженной сердечной недостаточности у молодых людей, не болевших ранее, сопровождающаяся прогрессирующим поражением проводящей системы и нарушениями ритма высоких градаций).

В 2007 году были разработаны согласованные критерии проведения эндомиокардиальной биопсии экспертами Американской ассоциации кардиологов, Американской коллегии кардиологов и Европейского общества кардиологов.

Эксперты считают что забор биоптата должен осуществляться одноразовыми шприцами при доступе через правую и левую яремные вены, подключичную вену, правую и левую бедренные вены, а так же правую и левую бедренные артерии.

Стандартная процедура забора биоптата требует рентгенологический или двухмерный ультразвуковой контроль за проведением процедуры.

Риски развития осложнений при выполнении этой процедуры достигают 6%, при этом частота возникновения перворации миокарда составляет 0,5%.

Анализ полученных биоптатов подразумевает:

• выполнение исследований в световом микроскопе при окраске биоптатов гемотоксилин-эозином и по Movat;
• выявление биоптатов вирусного генома количественной полимеразной цепной реакцией;
• у женщин в период постменопаузы и мужчин любого возраста целесообразно окрашивать микропрепараты на содержание железа и амилоид (окраска конго-красным).

В согласованных позициях экспертов разработаны 14 клинических ситуаций, когда забор биоптатов целесообразен.

Перед постановкой вопроса о целесообразности забора биоптата миокарда необходимо выполнить обязательные стандартные процедуры (ЭКГ, рентренологическое исследование грудной клетки, ЭХО КГ, коронарографию, в ряде случаев КТ или МРТ). Если в ходе анализа и интерпретации результатов этих исследований, причина недостаточности кровообращения не будет установлена правомочно сформулировать диагностическую концепцию - "неустановленная причина сердечной недостаточности" и поставить не повестку вопрос о заборе биоптатов миокарда.

Каждая из 14 клинических ситуаций имеет свой класс рекомендаций и уровень доказательности. Класс I, означает что о выгодности процедуры свидетельствуют убедительные данные, класс II означает, что имеются противоречивые данные о пользе процедуры. Так класс IIа означает в целом пользу манипуляции, класс IIb-означает, что имеющиеся данные менее убедительны, класс III -свидетельствует о том, что процедура не является полезной и может принести вред.

Таблица №2

Клинические ситуации предполагающие проведение эндомиокардиальной бипсии.

Уровень доказательности А-данные полученны во многих рандомизированных контролируемых исследованиях(РККИ); В- данные полученны в небольшом количестве РККИ(возможно также, что данные получены в нерандомизированных исследованиях); С-наличие согласованного мнения экспертов.

Как видно из таблицы 2 уровня доказательности А нет не для одной из ситуаций, кроме этого клиническая ситуация 14 имеет класс рекомендаций III и уровень доказательности С, что означает неизученная опасная процедура. В условиях недостаточно полной изученности показаний к проведению биопсии миокарда-ряд ситуаций требует клинических пояснений:

• клиническая ситуация 3- можно, с высокой вероятностью предполагать что у пациента развивается саркоидоз сердца или идиопатический гранулематозный миокардит(5% больных с саркоидозом и 50% больных идиопатическим гранулематозным миокардитом имеют манифест миокардита). Неоднородное распределение саркоидной ткани в миокарде является частой причиной неинформативности эндокардиальной биопсии. С учетом тяжелого прогноза относительно жизни и малой информативности биоптатов вопрос о раннем применении кортикостероидов и установки кардиовертеров, дифибриляторов  должен обсуждаться максимально рано;
• клиническая ситуация 4. Несмотря на редкость этой клинической ситуации необходим тщательный расспрос пациента на предмет выяснения недавно начатого приема нового препарата или начала использования комбинации препаратов. По сути эта реакция гиперчувствительности, связанная с применением лекарственных средств;
• клиническая ситуация 6- как правило у этих пациентов ЭХО КГ выявляет очевидные приизнаки диастолической дисфункции левого желудочка. В этих ситуациях следует подразумевать болезнь накопления, склеродермию, диабетическую кардиомиопатию, амилоидоз, болезнь Гоше, эндокардиальный фиброз, карцинойд сердца, последствия лучевой терапии, токсические воздействия антрациклина;
• клиническая ситуация 7- требует осторожности, поскольку при заборе биоптата миксомы, локализующейся в правых отделах сердца возможно спровоцировать эмболический синдром. В этой связи предостаточно информации полученной рутинными методами, от биопсии лучше воздержаться. Обсуждая вопрос о целесообразности биопсии следует ответить на вопрос может ли гистологическая характеристика опухоли оказать влияние на характер лечения. Если специалисты считают, что такого влияния нет, то от биопсии следует воздержаться;
• клиническая ситуация 12. В этой ситуации  поражается в основном правый желудочек. Происходит прогрессирующая гибель кардиомиоцитов и их замещение фиброзно-жировой тканью, что порождает тяжелые желудочковые нарушения ритма.

С учетом толщины стенки правого желудочка существует высокий риск его перфорации при проведении биопсии, что требует контроль в ходе выполнения процедуры и врача, обладающего опытом выполнения этой манипуляции.

Несмотря на все сложности выполнения процедуры биопсии миокарда - этот метод является "золотым стандартом диагностики".

8.2 ЭКГ диагностика миокардитов

Специфических изменений на ЭКГ, характерных для миокардитов нет. Чувствительность ЭКГ метода при миокардитах составляет 47%. Самым частым изменением является формирование отрицательного зубца Т, одна неспецифичность этого изменения делает этот феномен малоинформативным. Возможны изменения сегмента ST, что ставит на первое место проведение дифференциального диагноза с острым инфарктом миокарда.

ЭКГ метод важен для выявления у больных острым миокардитом нарушений ритма и проводимости, мерцательной аритмии и блокад ножек.

8.3 Рентгенограммма грудной клетки.

Этим методом нельзя выявить какие-либо специфические изменения, характерные для миокардитов. Однако метод дает ценную информацию о конфигурации сердца, кардиоторакальном индексе и выраженности легочной гипертенззи.

8.4 Рутинные лабораторные показатели.

В клиническом анализе крови возможно появление значений СОЭ - выше нормы, увеличения числа лейкоцитов (сдвиг влево не характерен), важен мониторинг числа эозинофилов, т.о., специфические изменения, характерные для миокардитов отсутствуют в клиническом анализе крови (кроме роста числа эозинофилов).

8.5 Исследование уровня кардиоспецифических ферментов.

Уровень тропонина повышается при значительном количестве клинических состояний (ТЭЛА, сепсис, миокардиты, ОИМ, травмы сердца, развитие тахиаритмий, а так же, как это стало известно, в последнее время, при обратимой систолической дисфункции левого желудочка, обусловленной выраженным эмоциональным напряжением). Любое воспаление, развившееся в миокарде приводит к развитию некроза, а, следовательно, к росту уровня тропонина. Следует помнить, что и в случае нормального значения тропонина эндомиокардиальная биопсия может выявить признаки миокардита. При анализе уровня тропонина Т выше 0,1 нгм/мл чувствительность метода для выявления миокардита составляет 53%, а специфичность 94%. Для тропонина 9 чувствительность составляет 34%, а специфичность 89%.

8.6 Исследование уровня цитокинов.

В ходе исследования миокардитов было выявлено, что уровни интерлейкина-10, интерлейкина-12, фактор некроза опухоли α, интеферона γ - значимо повышается. Однако прогностическая роль этого повышения была не ясна. В настоящее время принято считать, что в случаях острого миокардита интерлейкин-10 и фактор некроза опухоли α достигают значений статически более высоких, чем у больных ОИМ; кроме этого уровень интерлейкина-10 обладает прогностическим значением: чем выше уровень, тем более вероятен неблагоприятный прогноз.

8.7 Аускультация сердца.

Для миокардитов характерно ослабление первого тона. Амплитуда первого тона всегда обратно пропорциональна объему крови в левом желудочке, следовательно уменьшение амплитуды первого тона свидетельствует о начавшемся ремоделировании левого желудочка.

8.8 Эхокардиографические исследования

Оценка размеров полостей сердца, ФВ, нарушений локальной сократимости не может явиться основанием для дифференциального диагноза миокардита и других форм поражения миокарда. Сегментарные нарушения сократимости стенок левого желудочка выявляется у 64% больных и включает в себя гипокинез или акинез.

ЭХО КГ может рассматриваться как эффективный метод мониторинга полостей сердца, ФВ и других показателей в ходе проводимого лечения. Т.о. не существует специфических изменений миокарда, выявляемых при ЭХО КГ исследованиях, характерных для миокардита.

8.9 Магнито-резонансная томография сердца.

Метод ЯМРТ является самым информативным методов визуализации очагов воспаления в миокарде и повреждения некроза миоцитов. Точный анализ состояния миокарда позволяет сформировать четкие рекомендации из каких зон необходимо получить биоптаты. Т.о. в реальной клинической практике существуют две диагностические процедуры, которые позволяют высказаться определенно о наличии миокардита: это эндомиокардиальная биопсия с последующим исследованием тканей миокарда в том числе и с помощью ПЦР и ЯМРТ.

9 Прогноз

Клиническая картина представлена не только различными клиническими симптомами, но и, что очень важно, различной степенью их выраженности. Подчас один из симптомов приобретает настолько выраженный характер, что затмевает другие проявления миокардита и затрудняет диагностику. Например, доминирование болевого синдрома при миокардитах обусловленных вирусом В-19 воспринимаются врачом как дебют ОИМ.

Не существует четкой прямой связи:

• между выраженностью клинической картины и отдаленным прогнозом;
• между гистопатологическим вариантом миокардита и отдаленным прогнозом (кроме случаев гигантоклеточного миокардита).

Достаточно вспомнить, что выраженный клинический дебют молниеносного миокардита кончается, как правило, выздоровлением.

Даже дебют миокардита с проявлениями недостаточности кровообращения в типичных случаях, как правило, выявляется умеренное снижение ФВ, которое не оказывает существенного влияния на последующую жизнь пациента, т.к. симптомы недостаточности кровообращения исчезают через 2-3 месяца. Даже дебют миокардита с выраженным ухудшением в гемодинамики, когда ФВ снижается за короткий временной интервал ниже 30% - лишь у половины больных в последующие недели будет отмечаться выраженная дисфункция ЛЖ, и только у 25% из них процент будет тяжелым. Т.о. у 3/4 больных произойдет восстановление функции ЛЖ.

С другой стороны по данным исследования Myocarditis Treatment Trial в случаях подтверждения активного миокардита в биоптатах выживаемость через 4,3 года составила 44%. Существенно лучший прогноз наблюдается при пограничном миокардите. Описанная выше ситуация свидетельствует о том, что клинические проявления болезни не могут использоваться в прогнозе выживаемости. В доступной нам литературе мы нашли лишь несколько работ посвященых прогностическому значению симптомов и показателей выявляемых у больных миокардитами. Так установлено, что ФВ ЛЖ ниже 40%, синкопальные состояния, блокада любой ножки пучка Гисса, уровнем среднего давления в легочной артерии(повышения на 5 мм.рт.ст. повышает риск смерти на 23%) имеют четкую прямую связь с тяжелым течением болезни и летальным исходом. Таким образом в случае типичного течения болезни в ближайшие 1-3месяца спонтанное восстановление функции ЛЖ произойдет у 40-60% больных. Прогноз становиться тяжелым, если в эти сроки не происходит восстановления функции ЛЖ, в этой ситуации смертность за 18 месяцев может достигать 60%. Неблагоприятный прогноз у этих пациентов во многом объясняет выраженность апоптоза, интенсивность которого продолжает нарастать, а не нормализоваться.

В реальной клинической практики вариабельность симптомов в остром периоде ставит на повестку дня трудный вопрос дифференциального диагноза.

10. Дифференциальный диагноз миокардитов.

10.1 Дифференциальный диагноз с ОИМ

Сочетание выраженных болей в грудной клетке, снижение систолического АД, изменений на ЭКГ(зубец Т, сегмент ST, нарушение проводимости и ритма), повышение уровня тропонинов Т и I, нарушение локальной сократимости, выявляемые при ЭХО КГ- требуют в первую очередь исключить или подтвердить диагноз ОИМ.

В последние годы в качестве основного метода для проведения дифференциального диагноза предлагались различные лабораторные методы, однако ни один из них не стал "золотым стандартом".

Таблица №3

Анализ методов используемых пори дифференциальном диагнозе острый миокардит-ОИМ

Как видно из таблицы 3 - абсолютных признаков позволяющих отличить эти заболевания нет. Но комплексный анализ конкретной клинической ситуации, типичность анализа и клинической картины позволяют решить эту проблему достаточно просто для большинстава ситуаций.

10.2 Дифференциальный диагноз с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ).

Возникновение стойких желудочковых нарушений ритма, сопровождающимися выявленными при ЭХО КГ участками с нарушенной сократительной способностью (преимущественно в правом желудочке, но в поздних стадиях возможно образование таких зон и в левом желудочке), отсутствие патологических изменений на коронарограммах - потребует проведение дифференциального диагноза между миокардитом и аритмогенной дисплазией правого желудочка. Этот дифференциальный диагноз становится особо актуальным у лиц без четкого наследственного анамнеза (известно, что при АДПЖ в 50% можно проследить наследственный характер заболевания). Долгие годы вопрос ор проведении такого дифференциального диагноза даже не ставился, т.к. считалось, что прогрессирующая потеря массы правого желудочка, замещаемая фиброзно-жировой тканью - надежный ЭХО КГ признак болезни. Было известно, что болезнь начинается в зонах приносящего и выносящего трактов правого желудочка, и верхушки правого желудочка. Уже в начальных стадиях болезни отмечалось образование аневризмы правого желудочка и дилятация. Однако в ходе изучения болезни было установлено, что в патологический процесс может вовлекаться и левый желудочек, как правило, зоны поражения локализуются в задней стенке, реже боковой и в перегородке. В зонах поражения всегда имеется воспалительная инфильтрация, а при ЭХО КГ исследовании в них выявляется нарушение сократительной способности.

Кроме этого было установлено, что при проведении ПЦР в биоптатах выявляются геномы энтеро- и аденовирусов. Т.о., стойкие нарушения ритма, изменения геометрии правого желудочка, вовлеченность левого желудочка, нарушение локальной сократимости, делают вопрос дифференциального диагноза жизненно важным, т.к. ответ на вопрос "чем болеет пациент?" определяет тактику ведения:

• либо установка кардиовертера-дефибриллятора;
• либо традиционная терапия миокардита.

Современный клинический опыт решения этого вопроса основан, по-сути, всего лишь на одном исследовании, в которое включено всего 30 пациентов. Параллельное выполнение ЯМРТ и эндомиокардиальной биопсии выявило, что для больных миокардитом и АДПЖ характерно наличие сигналов повышенной интенсивности, что не позволило найти различий по данным этого метода исследования (аналогично не различались результаты ЭХО КГ, коронарографии и характер аритмий, зафиксированный на ЭКГ). Единственным различием между группами больных была морфологическая картина в полученных биоптатах (зоны забора биоптатов: выносной тракт ПЖ, верхушка ПЖ, задняя и боковая стенки ЛЖ).

Т.о., с позиции современных знаний, единственной возможностью различить миокардит и АДПЖ - является биоптат миокарда. Такая нацеленность врача на максимально раннее проведение биопсии миокарда особенно важно, т.к. частота выявления миокардита при проведении этого дифференциального диагноза достигает 70%.

10.3 Дифференциальный диагноз ревматического миокардита с миокардитами другого генеза.

В реальной клинической практике этот диагноз не вызывает затруднений. Хорошо известно, что острая ревматическая лихорадка возникает и в молодом возрасте (появление схожей клинической картины в возрасте старше 25 лет вызывает диагностические вопросы) и ее дебюту всегда предшествует инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы А.

Второй отличительной чертой является обязательная полиорганность поражения: сердце - ревмокардит; суставы - ревматический артрит; кожа - кольцевидная эритем; и в раннем детском возрасте головной мозг - малая хорея.

Третьей отличительной чертой является - проявление ревматического миокардита обязательно в рамках ревматического кардита, когда в процесс вовлекает эндокард, перикард и миокард.

И, наконец, для ревмокардита характерно возвратное течение (рецидивы, повторные атаки).

При лабораторном исследовании пациента удается отметить повышение уровней антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы.

Т.о., выявление миокардита при ревматизме, несмотря на то, что он имеет абсолютно схожую клиническую картину с другими миокардитами, не представляет большого труда.

10.4 Дифференциальный диагноз миокардита и приобретенных пороков сердца.

В руководствах по кардиологии еще в 70-х годах XX века этому разделу уделялось большое внимание. Дифференциальный диагноз опирался на профессиональное умение осуществить аускультацию сердца. Появление патологических шумов в сочетании с изменениями объема камер сердца (кардиоторокальный индекс в тот период развития кардиологии) и клинических признаков недостаточности кровообращения, позволили врачу склониться к мысли о пороке сердца.

С появлением ЭХО кардиографов эта проблема стала легко решаться, по-сути она свелась к одной клинической ситуации, когда дифференциальный диагноз остается актуальным - изолированная митральная регургитация. очевидные причины митральной недостаточности- поражение капиллярных мышц, ревматизм, пролапс, эндокардит и т.д. - легко устанавливается. Однако изолированная митральная регургитация может развиться в первые дни молниеносного миокардита при тяжелом течении миокардита (гигантоклеточный миокардит) и у пациентов с ДКМП.

Если при ДКМП митральная регургитация развивается не сразу, а существенно позже, когда разовьется ремоделирование ЛЖ, то в ситуации острого миокардита предшествующего анамнеза, как правило, нет. Регургитация развивается параллельно с манифестом клинической картины. ЭХО кардиограмма выявит утончение стенок ЛЖ при ДКМП и снижение глобальной сократимости, в то время как при остром миокардите истончение стенок не будет отмечаться.

Существенную помощь оказывает изучение размеров левого предсердия. При ДКМП его размеры существенно больше, чем при остром миокардите (ремоделирование левого предсердия не успевает развиться).

Выполнения ЯМРТ позволяет четко выявить очаги воспалительной инфильтрации характерные для миокардита.

Как правило, этих рассуждений и процедур хватает, чтобы определить генез изолированной митральной недостаточности.

В крайне редких случаях (молодой возраст, высокая вероятность гигантоклеточного миокардита и т.д.) возможно проведение эндокардиальной биопсии.

10.5 Дифференциальный диагноз миокардита с подострым инфекционным эндокардитом.

Подострый эндокардит имеет, как правило, очевидную связь с инфекцией, сопровождается:

• клинической картиной недостаточности кровоображения;
• ремоделированием сердца;
• нарушениями ритма;
• лабораторными признаками воспаления.

Кроме этого при эндокардитах всегда развивается эндокардит. Ведущим в отличие миокардита при подостром инфекционном эндокардите от миокардита любой другой этиологии является обязательная полиорганная патология, характерная для подострого инфекционного эндокардита. У пациента с подострым инфекционным эндокардитом помимо кардиальной патологии выявляется картина гломерулонефрита, гепатомегалия, увеличение селезенки, анемия, васкулиты и, что очень важно, картина "отсевов", т.е. появление новых очагов - абсцессов в любом органе. Не перспективно дифференциальный диагноз основывать на результатах посева крови, т.к. в абсолютном большинстве ситуаций рост бактерий не отмечается. Приведенные выше данные показывают, что комплексный подход к пациенту, основанный на инструментальных (ЭХО КГ, ЭКГ, ЯМРТ),  физикальных и лабораторных данных минимизируют сложности для проведения этого дифференциального диагноза.

10.6 Дифференциальный диагноз миокардита при саркоидозе с миокардитом другой этиологии.

Поражение сердца у больных саркоидозом отмечается в среднем у каждого 25-го пациента. Выраженность поражения варьирует от неощущаемых пациентом проявлений, выявляемых только лабораторно, до картины тяжелой недостаточности кровообращения и фатальных нарушений ритма.

Самым простым методом выявления вовлеченности миокарда в патологический процесс является регистрация ЭКГ. Появление на ЭКГ отрицательного зубца Т, нарушение проводимости, надежно свидетельствует о вовлечении в процесс миокарда. Стандартная ЭХО ГК позволяет выявить (особенно важно в динамике ремоделирования сердца и появления зон гипокинезии), снижение ФВ и вовлеченность перикарда. В типичных ситуациях долгий период ФВ остается сохраненным. Превалирует диастолическая недостаточность. Двухмерное ЭХО КГ позволяет выявить синдром "крайчатого" миокарда - участки повышенной яркости, соответствующие зонам гранулематозного воспаления.

Важно подчеркнуть, что ни ЯМРТ, ни эндокардиальная биопсия, ни обладают преимуществами перед простыми методами ЭКГ и ЭХО КГ. Т.о., первоначальное подтверждение диагноза саркоидоз, а затем выявление вовлеченности миокарда в процесс, позволяет с высокой степенью вероятности предполагать миокардит при саркоидозе.

10.7 Дифференциальный диагноз миокардита с амилоидозом и гемохроматозом.

Поражение сердца характерно для первичного амилоидоза. Этот факт может оказать решающее значение уже на этапе сбора анамнеза и, как правило, молодых пациентов с картиной недостаточности кровообращения, нарушения ритма и интактными коронарными артериями. Важнейшей отличительной чертой амилоидоза сердца является полиорганность болезни - поражение нервной системы, ЖКТ, лимфатических узлов.

Для окончательного суждения о природе поражения миокарда (на ЭХО КГ выявляется снижение сократимости миокарда) необходимо выполнение биопсии слизистой прямой кишки (десна менее информативна) и миокарда. Важно подчеркнуть крайнюю редкость этого заболевания. При гемохроматозе появление клинической картины недостаточности кровообращения при интактных коронарных артериях, как правило происходит на этапе манифеста вне сердечных проявлений этой болезни (Сд, цирроз печени, артрит и характерной бронзовой пигментации кожи). В соответствии с Согласованной Позицией Экспертов - определение железа амилоида должно проводиться в любом биоптате миокарда, что и позволяет принять окончательное решение о характере болезни. В современных рекомендациях не комментируются общепринятые положения об обязательности пункционной биопсии печени и сердца, выполняемых содружественно. Однако, выполнение простых лабораторных методик позволяет с высокой степенью вероятности прийти к заключению по поводу наличия гемохроматоза:

• повышение уровня железа в крови и моче;
• увеличение насыщения железом трансферина;
• уровень сывороточного ферритина.

11 Лечение миокардитов.

11.1 Режим нагрузок

Режим нагрузок: эксперты располагают данными лишь одного экспериментального исследования, выполненного на мышах.

Экспериментально у мышей вызывали развитие вирусного миокардита и вынуждали выполнять аэробические нагрузки. Выполнение нагрузок приводило к резкому росту частоты смертельных исходов. известно так же, что выполнение спортсменами больших нагрузок способствовало возникновению внезапной смерти. Этот факт особенно важен для практики, т.к. посмертно у абсолютного большинства внезапно умерших спортсменов был выявлен миокардит.

Т.о. исключение аэробических и интенсивных нагрузок является обязательным в лечении миокардитов.

Нет исследований позволяющих ответить на вопрос о целесообразности малых физических нагрузок. Мнение Экспертов по этому вопросу крайне осторожно - нагрузка не должна вызывать усиление симптомов недостаточности кровообращения.

Сроки возобновления прежних нагрузок при стихании проявлений миокардита не ясны. Считает, что сохранение на ЭХО КГ дисфункции ЛЖ исключает прежние нагрузки.

11.2 Препараты, направленные на поддержку гемодинамики.

В такой терапии нуждается незначительное количество пациентов, как правило, страдающих молниеносным миокардитом. У таких пациентов сочетается низкое артериальное давление, высокое среднее давление в легочной артерии, высокое давление заклинивания легочной артерии и высокое давление наполнения ЛЖ. В таких ситуациях комбинации положительных инотропных препаратов и периферических вазодилятаторов считается обоснованной и не отличается от таковой у больных с декомпенсацией кровообращения. В экспериментальных работах получены данные о росте летальных исходов у экспериментальных животных, страдающих вирусными миокардитами на дигоксине. Эксперты считают, что применение дигоксина у людей возможно только в минимальных дозах - мониторинг ритма обязателен. По-видимому препараты другого класса- кольцевые сенсибилизаторы более уместны в этой ситуации. При развитии у пациента, страдающего миокардитов, клинической картиной кардиогенного шока возможно применение вспомогательного кровообращения, что позволяет приостановить быстрое ремоделирование ЛЖ в острой фазе миокардита, улучшить сократительную способность миокарда и снизить выраженность воспаления. Пациенты, если они, нуждаются во вспомогательном кровообращении - нуждаются очень ограниченное время, т.к. в большинстве случаев происходит спонтанное восстановление сократительной функции сердца. После отключения вспомогательного кровообращения следует обязательно продолжить терапию базовыми препаратами, применяемыми в лечении ХСН. В остром периоде миокардита часто развиваются угрожающие жизни нарушения ритма, что ставит на повестку дня вопрос о имплантируемом кардиовертере-дифибриляторе. Если миокардит не обусловлен воспалительной инфильтрацией миокарда гигантоклеточными инфильтратами, то целесообразно подождать несколько недель, поскольку вероятность спонтанного восстановления ритма остается высокой.

11.3 Базовое применение препаратов, используемы в лечении ХСН.

Во всех случаях установленного диагноза миокардит, когда состояние пациента не требует экстренных мер по поддержанию гемодинамики, пациент должен получать терапию, рекомендованную для лечения ХСН.

11.3.1. Ингибиторы АПФ

В настоящий период удалось обнаружить информацию только об одном перспективном исследовании эффективности терапии острых миокардитов иАПФ. Начиная с первых дней болезни пациенты получали иАПФ, титрация осуществлялась под контролем АД. Обязательная терапия иАПФ проводилась 34 месяца, после чего решался вопрос о продолжении терапии иАПФ. еще через 36 месяцев в группе продолживших терапию иАПФ было достоверно появление новых случаях недостаточности кровообращения.

Мнение отдельных экспертов, основанное на экспериментальных работах, в которых было убедительно доказано что иАПФ достоверно замедляет ремоделирование сердца при миокардитах,- позволяет рекомендовать применять иАПФ у пациентов с острым миокардитом для контроля над процессом ремоделирования, с осторожностью под контролем АД.

11.3.2. В-блокаторы.

В настоящий период не существует исследований по оценке эффективности применения В-блокаторов у больных острым миокардитом. Более того существуют экспериментальные работы в которых выявлен негативный эффект В-блокатора метапролола у мышей с моделью вирусного миокардита. Тем не менее В-блокаторы, разрешенные для лечения ХСН могут применяться у больных острым миокардитом с осторожность.

В доступных нам информационных ресурсах не удалось найти исследования, оценивающее эффективность спиронолактонов, АРА, диуретиков у больных острым миокаритом.

Однако, в небольшой по объему и продолжительности работе (74 пациента, период наблюдения 6 месяцев) посвященной оценке эффективности оторвастатина в дозе 40 мг/сут у больных острым миокардитом добавленному к базовой терапии, был проанализирован не только эффект оторвастатина, но и базовой терапии, которая включала в себя иАПФ (каптоприл 50 мг/сут с титрацией до максимально переносимых доз), В-блокатор (матапролол 50-100 мг/сут или карвиделол 25-50 мг/сут), спиронолактон 50 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут. Радиоизотопная вентрикулография и ультразвуковой контроль позволил отметить улучшение гемодинамических показателей у всех больных, но в группе терапии оторвастатином они были достоверно лучше. Как видно из этого примера базовая терапия переносится хорошо. Однако, отсутствие проспективных контролируемых исследований, отсутствие даже согласованных позиций экспертов делает решение врача о начале такой терапии трудным.

11.4 Место нестероидных противовоспалительных средств.

В современных обзорах, посвященных тактике ведения больных миокардитом, НПВС, не упоминаются как средства для лечения вирусных миокардитов, кроме этого их рекомендуют не применять для лечения.

11.5. Иммуносупрессивная терапия миокардитов.

Этот раздел терапии миокардитов представлен достаточным количеством исследований. Одним из важнейших исследований этого раздела является исследование Myocarditis Treatment Trial. В это исследование было включено 111 больных с установленным гистологическим диагнозом миокардит. Больных рандомизмровали в группы- преднизолон + циклоспорин либо азатиоприн. Сопоставление эффекта иммуносупрессивной терапии с плацебо показало, что терапия преднизолоном не привела к снижению смертности.

В последних исследованиях так же не было получено доказательств эффективности преднизолоном при вирусных миокардитах.

Сегодня принято считать, что иммуносупрессивная терапия эффективна при лечении миокардитов, развившихся при аутоиммунных заболеваниях, коллагенозах, у больных гигантоклеточным миокардитом и у больных с хронически протекающими вирус-негативными воспалительными кардиомиопатиями.

11.6. Терапия вирусных миокардитов внутривенным введением иммуноглобулина.

Вводимый внутривенно иммуноглобулин обладает как антивирусным так и ммуномоделирующим действием. Этот факт позволил предположить, что введение внутривенно иммуноглобулина будет эффективно в лечении вирусных миокардитов. Однако контролируемое клиническое исследование 9 mmune Modalation for Acute Cardiomyopathy Trial невыявило различий между пациентами получившими и не получившими иммуноглобулины внутривенно. Т.о рутинное применение иммуноглобулина не рекомендуется.

11.7. Терапия вирусных миокардитов интерферонами.

Существуют малые по численности и продолжительности исследования в которых было показано, что применение интерферона α по 3.000.000ЕД /м²х3р/неделю у лиц с доказательным вирусным миокардитом приводит через 2 года к увеличению ФВ и большей продолжительности выполнения нагрузки по сравнению с этими же показателями в группе базовой терапии.

Применение интерферона В было доказано исчезновение генома из миокарда.

11.8. Терапия миокардитов препаратами не имеющими доказательной базы.

Несмотря на упоминания в ряде отечественных монографий препаратов Неотон, Рибоксин, Мексикор, Глюкозо-инсулиновая смесь, Триметазидин, Милдранат, Цитохром-С, Витамин С, Витамин Е, как препаратов применение которых целесообразно при остром миокардите- нам не удалось обнаружить исследования в которых эффект этих препаратов был бы доказан.

Таким образом, подводя черту можно отметить, что леченние миокардитов мало изучено, но даже на этом уровне знаний не существует согласованного мнения экспертов по лечению миокардитов. Такое положение дел затрудняет повседневную практику врача и требует коррекции. Редакция журнала "Сердце" приглашает врачей, обладающих опытом лечения миокардитов, принять участие в написании национальных рекомендаций.